复杂性创伤后应激障碍

创伤经历和诊断依据

长期家庭暴力、反复的童年躯体或性虐待、拘禁与酷刑，都是常见的相关经历。世界卫生组织（WHO）的《国际疾病分类》第十一版（ICD-11）允许在一次或一系列创伤后作出这一诊断；长期、反复、难以逃脱的经历使其更常见，判断仍取决于完整的症状和生活影响。反复创伤，尤其发生在早期发育阶段的创伤，与较高的发病风险有关。¹²

精神医学家朱迪斯·赫尔曼（Judith Herman）在 1992 年提出这一概念，关注持续创伤对情绪、自我认知和关系的影响。现行国际疾病分类将其列为独立诊断，编号 6B41；临床上在创伤后应激障碍（Post-Traumatic Stress Disorder，PTSD）和复杂性创伤后应激障碍之间选择符合表现的一项。《精神障碍诊断与统计手册》第五版及其文本修订版（DSM-5-TR）沿用较宽的创伤后应激障碍诊断，未单列复杂性创伤后应激障碍。¹²

六类临床表现

诊断要求同时具备创伤后应激障碍的三类核心表现，以及自我组织失调（Disturbances in Self-Organization，DSO）的三类表现。核心创伤症状至少持续数周，情绪、自我评价和关系方面的问题具有持续性，并造成明显功能损害。¹

创伤后应激症状

• 再体验：闪回、鲜明的侵入性记忆或相关噩梦，使人体验到创伤正在此刻重演，常伴强烈情绪和身体感受。
• 回避：主动避开会唤起创伤体验的想法、记忆、谈话、人物或地点，严重时连日常活动也受到限制。
• 持续威胁感：经常警戒周围环境，感觉危险迫近，或对突发声音等刺激出现强烈惊吓反应。¹

自我组织失调

• 情绪调节困难：受刺激后很难平静，容易出现激烈反应；也可能长期情感麻木，难以感受愉快或亲近。
• 持久的负面自我评价：持续觉得自己失败、受损或没有价值，并伴有与创伤相关的深重羞耻、自责或内疚。
• 人际关系困难：很难维持关系或感到与人亲近，常有疏远、退缩的体验；有时关系一度很强烈，却难以持续。¹

评估还要了解这些表现怎样影响生活，例如因回避而无法上课或工作、反复噩梦干扰睡眠，或难以维持重要关系。有些人仍能完成日常职责，却需要付出明显额外的努力，这也属于诊断时需要了解的情况。¹

与边缘型人格障碍的鉴别

复杂性创伤后应激障碍与边缘型人格障碍都可能出现情绪剧烈变化和人际困难。前者的自我评价往往长期偏负面，关系中常表现为回避和疏离；后者更常见自我感不稳定、强烈害怕被抛弃，以及关系的明显波动。这些差异需要放在一个人长期、跨情境的表现中判断。¹

创伤相关的再体验、回避和持续威胁感是复杂性创伤后应激障碍的必要症状。人格障碍的诊断不以创伤史为前提。两类问题可以同时存在，临床评估也会检查抑郁、物质使用和解离症状，避免用单一标签解释全部困难。¹²

流行病学

一项纳入 16 项研究的社区样本元分析估计，复杂性创伤后应激障碍的近一个月患病率约为 8.6%（95% 置信区间 5.8%～11.3%）。不同地区、量表和样本类型的结果差异很大，具体人群的比例需要结合当地研究理解。³

世界卫生组织的临床诊断手册指出，女性发生这一障碍的风险较高；儿童和青少年在遭受严重、长期创伤后也更易受到影响。诊断时仍需逐项评估个人经历、症状和功能，不能由性别或创伤经历直接推定。¹

专业评估和国际创伤问卷

国际创伤问卷（International Trauma Questionnaire，ITQ）是一种自评工具，共 18 题：6 题评估创伤后应激症状，6 题评估自我组织失调，另有 6 题了解两组症状带来的功能影响。它可帮助识别需要进一步评估的问题、记录症状变化；正式诊断需要临床访谈。受过训练的专业人员也可使用国际创伤访谈（International Trauma Interview，ITI）开展系统评估。²⁴

准备咨询时，可以整理症状何时开始、哪些情况容易触发、睡眠和学习工作受到了什么影响，以及既往治疗或用药情况。有人心理的国际创伤问卷自评可作为谈话的起点。创伤经历的讨论深度和节奏由来访者与专业人员共同商定，评估也要关注当前是否仍受到威胁、居住是否稳定及可获得的支持。⁴⁵

治疗如何安排

创伤聚焦心理治疗

英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议，对有复杂需要的创伤后应激障碍患者采用创伤聚焦治疗，并根据实际需要增加会谈时间、建立信任、处理妨碍参与治疗的因素。常用方法包括创伤聚焦的认知行为疗法，其中有认知加工疗法和延长暴露疗法，以及眼动脱敏与再加工。治疗会处理创伤记忆及其意义，减少回避，帮助恢复日常功能。⁵

稳定情绪和处理创伤的顺序

分阶段治疗通常包含建立安全与情绪调节能力、处理创伤记忆、恢复生活和关系。情感与人际调节技能训练（Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation，STAIR）可用于情绪和关系方面的困难，具体模块与顺序按个人需要安排。²

比较研究尚未显示，先完成固定的稳定化阶段普遍优于直接接受创伤聚焦治疗。一项针对童年反复虐待后创伤后应激障碍患者的随机试验发现，先做技能训练再进行眼动脱敏与再加工，与直接进行眼动脱敏与再加工的总体效果没有显著差异。此类研究中的受试者并非全部确诊为复杂性创伤后应激障碍，个体治疗仍需结合解离、情绪调节能力、当前安全状况和本人意愿来安排。²⁵⁶

药物治疗

药物选择主要依据创伤后应激障碍的治疗证据及合并问题。对倾向药物治疗的成年患者，临床指南建议医生可考虑文拉法辛，或舍曲林等选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），并定期评估疗效和不良反应。药物可以用于创伤后应激症状，也需结合抑郁、焦虑等伴随问题选择；持续的负面自我评价和关系困难仍需要纳入心理治疗计划。²⁵

日常应对和持续支持

在安全的环境中出现闪回时，可以睁眼看看周围，辨认自己所在的地点和当前时间，起身活动，或联系信任的人。噩梦醒来后，可先确认当下环境，做一件平静的活动。保持规律作息、减少影响睡眠的酒精和咖啡因、安排可完成的日常活动，也有助于应对症状。这些方法可与专业治疗同时使用。⁷

放松练习需要按自己的反应调整。有些人在专注呼吸或身体感觉时会更紧张，可以缩短练习，改用散步、听音乐等活动，并在咨询中讨论。反复闪回、噩梦、强烈自责或关系退缩已经影响生活时，专业评估可以帮助厘清问题，持续治疗则针对具体症状和生活目标推进。⁵⁷

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