创伤后应激障碍

诊断时间窗

多数经历创伤的人会出现短暂的应激反应，在数天到数周内消退。当反应持续超过一个月并损害日常功能时，临床上考虑 PTSD 的诊断。症状多在事件后数周内出现，少数病例延迟数月以上。²

同类症状出现在事件后 3 天到 1 个月之间时，对应的诊断是急性应激障碍，判断方式是 14 项症状中至少出现 9 项；症状持续超过一个月，才改用 PTSD 按侵入、回避、认知与情绪改变、警觉性升高四个症状群分别计数的标准。两个诊断不构成必经的先后关系：符合急性应激障碍的人不一定发展为 PTSD，也有患者在头一个月不满足急性应激障碍标准、一个月后才达到 PTSD 的诊断要求。⁷

有多少人受到影响

世界卫生组织（WHO）跨国调查数据显示，全球约 70% 的成年人一生中至少经历一次潜在创伤事件，其中约 5.6% 在暴露后发展为 PTSD，对应全球终生患病率约 3.9%。女性患病风险约为男性的两倍，部分原因是女性遭受人际暴力和性暴力的比例更高。³

患病率随创伤暴露水平梯度上升。高收入国家普通人群终生患病率约 5.0%，冲突暴露人群升至 15.3%。在中国，一项全国代表性调查报告终生患病率为 0.3%，创伤暴露者中的条件性患病率为 1.8%。2008 年汶川地震后的流行病学研究记录了灾后 6 个月 15.6% 的患病率，5 年后降至 9.2%，反映了灾后 PTSD 的典型时间曲线。³⁴⁵

约 40% 的患者在一年内恢复，但仍有超过半数的病例呈现持续性病程。高收入国家约 53% 的患者寻求过治疗，中低收入国家这一比例不足 23%。³

症状如何表现

PTSD 的症状因人而异，临床上通常按四个维度描述。

创伤记忆的侵入是最具特征性的表现。患者在清醒时以闪回（flashback）的形式重新体验创伤片段，伴随心率加速、出汗等生理唤起；夜间则以反复出现的创伤相关噩梦为主。侵入性记忆常由感官线索触发，比如一个声音、一种气味或一个相似的场景。⁶

回避行为围绕创伤记忆展开。患者刻意远离可能唤起记忆的地点、人物、对话和活动，同时压制与创伤相关的想法和感受。回避的范围逐渐扩大时，社交和职业功能随之收缩。⁶

认知和情绪的持续负面变化表现为对自己、他人或世界形成固化的消极信念，如“没有任何地方是安全的”或“这都是我的错”。患者可能长期处于恐惧、愤怒、内疚或羞耻之中，对过去感兴趣的活动丧失热情，与周围人产生情感隔离。⁷

警觉性异常升高使患者处于持续的“随时应对危险”状态。表现为易惊吓、注意力不集中、入睡困难、易怒，部分患者出现自我伤害或冲动行为。⁷

6 岁以下儿童的症状可能表现为在游戏中反复重演创伤主题，或出现内容模糊的噩梦。⁷

复杂性创伤后应激障碍

国际疾病分类第十一版（ICD-11）在 PTSD 之外设立了复杂性创伤后应激障碍作为独立诊断。复杂性创伤后应激障碍通常与长期、反复且难以逃离的创伤经历有关，如童年期虐待、长期家庭暴力或被囚禁。⁸

复杂性创伤后应激障碍在 PTSD 全部核心症状之上，增加了三个维度的自我组织功能受损：患者在情绪麻木与爆发之间摆动，难以管理自身反应；内心被持续的无价值感和羞耻感占据；信任他人和维持亲密关系变得极其困难。⁸⁹

ICD-11 将 PTSD 与复杂性创伤后应激障碍设定为互斥诊断：患者只能接受其中一个。全球社区人群中复杂性创伤后应激障碍的汇总患病率约 6.2%，在家庭暴力和性虐待幸存者中可达 40%。⁹

病因与危险因素

经历创伤的人中只有少数发展为 PTSD。个体的生物特征在很大程度上决定了谁更容易患病。

神经影像学研究显示，PTSD 患者的杏仁核对威胁信号反应过度活跃，而负责情绪调节的腹内侧前额叶皮层活性降低。海马体体积缩小与创伤记忆的碎片化有关：记忆未能被整合为过去的事件，而以感官片段的形式反复闯入当下。下丘脑-垂体-肾上腺轴也出现失调，基础皮质醇水平偏低，糖皮质激素受体敏感性升高，交感神经系统长期维持在高唤醒水平。¹⁰

创伤前的危险因素包括女性性别、既往精神障碍（尤其是焦虑和抑郁）、童年期逆境、家族精神病史，以及部分应激相关遗传易感性。创伤事件本身的性质也影响 PTSD 的发生风险：人际暴力（特别是性暴力）比自然灾害或事故带来更高的患病率。创伤后缺乏社会支持、遭受二次创伤或经历人际背叛，都与更高的慢性化风险相关。¹¹

诊断

两大主流分类系统对 PTSD 的诊断架构存在实质性差异。

美国精神医学学会的《精神障碍诊断与统计手册》第五版修订版（DSM-5-TR）采用宽泛架构，包含 4 个症状维度共 20 个条目，要求症状持续至少 1 个月。这套标准敏感度较高，但异质性也大，不同患者可能症状组合差异显著，且与抑郁障碍的共病率偏高。DSM-5-TR 另设分离亚型（dissociative subtype），适用于以现实解体或人格解体为突出表现的病例。解离表现以自传体记忆缺口为主、而遗忘无法由创伤后应激障碍更好地解释时，对应的诊断是分离性遗忘症。¹²

分离亚型的成立条件，是在满足 PTSD 全部诊断标准之外，持续或反复出现人格解体或现实解体。闪回属于再体验症状群，不单独构成分离亚型。解离进一步表现为稳定存在的多个身份状态交替掌控行为，并在身份状态之间留下记忆屏障时，对应的诊断是解离性身份障碍。⁷

世界卫生组织的 ICD-11 采取精简路线，仅保留 6 个核心症状（再体验、回避、持续的威胁感，各 2 项），且无明确的病程要求。这一设计旨在提升跨文化适用性和减少共病混淆。ICD-11 同时将复杂性创伤后应激障碍设为独立诊断，而 DSM-5-TR 未设此分类。¹²¹³

两套系统的诊断一致性有限。在同一样本中，DSM-5 标准下 PTSD 检出率约 56%，ICD-11 约 33%；不足一半的病例同时符合两套标准。对中国人群的研究还发现，由于中国受访者较少报告 DSM-5 强调的“认知与情绪负面变化”，而更倾向躯体化表达，ICD-11 标准在中国样本中的检出率反而较高。¹³¹⁴

治疗

国际指南一致将以创伤为焦点的心理治疗列为一线方案。证据基础集中在两类疗法上。¹⁵

创伤聚焦认知行为疗法（trauma-focused CBT）包括认知加工疗法、延长暴露疗法和叙事暴露疗法，标准疗程 8–12 次。荟萃分析显示其效应量约 1.46，属于大效应。眼动脱敏与再加工（EMDR）同样为 8–12 次疗程，荟萃分析效应量约 2.07。两者在 3 个月和 6 个月随访时疗效无显著差异，均显示持续的长期效果。¹⁶

两类疗法的差别在会谈怎么进行，不在疗效高低。延长暴露疗法要求来访者反复、系统地接触创伤记忆和现实中被回避的情境，并在会谈之间完成暴露作业；认知加工疗法的重点是识别并修正创伤后的自责、危险高估和信任受损等信念；EMDR 通常不要求长时间详细口述创伤经过，对课后书面作业的依赖也较少，在一叙述创伤就强烈失控、或难以完成书面作业的来访者身上更容易进入治疗。¹⁸

英国相关指南按创伤距今的时间区分建议：成人非战斗相关创伤发生 1 到 3 个月内、症状明显且本人偏好该疗法时，可以考虑 EMDR；创伤已超过 3 个月时，指南直接建议提供。选择哪一种，通常取决于症状结构、来访者偏好、治疗师受训背景和治疗可及性。¹⁵

药物治疗的效应量远低于心理治疗。抗抑郁药物总体效应量约 0.25（小到中等效应），其中帕罗西汀和文拉法辛的证据较为充分。英国相关指南建议仅在患者拒绝或无法获得心理治疗时才考虑药物，首选文拉法辛或舍曲林。临床指南普遍不推荐苯二氮䓬类药物用于 PTSD，因其可能干扰恐惧消退学习并增加依赖风险。¹⁷¹⁵¹⁸

对 18 岁以下患者，英国相关指南明确将个体创伤聚焦 CBT 列为首选，EMDR 仅在 CBT 无反应时作为替代。药物治疗在未成年人中不予推荐。¹⁵

日常管理与康复

PTSD 的康复常常是波动式的，症状在某些时期加重、某些时期减轻。保持规律的作息和睡眠节律、有节制的体力活动，以及减少酒精和镇静类物质的使用，有助于降低症状的基线波动幅度。¹⁹

正念练习和躯体锚定技术帮助患者在闪回发作时将注意力拉回当下的安全环境。这类技术可以在治疗过程中学习，并在日常生活中持续使用。¹⁹

社交隔离是 PTSD 的常见维持因素。逐步恢复社交接触，即使最初只是简短的、低压力的互动，也有助于打破回避行为的循环。²⁰

自伤与冲动风险评估

出现自杀想法、持续的自伤冲动，或冲动行为明显加重时，应尽快接受精神科或心理健康专业评估。²

无法保证当下安全时