急性应激障碍

诊断时间窗

急性应激障碍只适用于创伤暴露后的早期阶段。《精神障碍诊断与统计手册》第五版文本修订版（DSM-5-TR）要求症状持续至少 3 天，同时不超过 1 个月；如果创伤后不到 3 天，临床上通常先观察急性应激反应；如果症状持续超过 1 个月，则需要重新评估是否达到创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）的标准。¹³⁴

这个时间窗有实际意义。创伤后的恐惧、睡眠变浅、惊跳、反复想起事件，常可在短期内自然减弱；只有当症状持续、强烈，并明显影响学习、工作、人际或基本生活功能时，才进入急性应激障碍的诊断范围。¹²

创伤暴露条件

急性应激障碍的前提是暴露于实际死亡、死亡威胁、严重伤害或性暴力。暴露方式可以是本人直接经历，也可以是亲眼目睹他人遭遇创伤；得知亲密家人或朋友遭遇暴力或意外创伤，也可符合条件。³⁴

部分职业人群还可能因反复接触创伤细节而符合暴露条件，例如急救、法医、警务或相关一线人员反复处理遗骸、严重伤害或儿童受虐材料。普通新闻、影视、社交媒体观看通常不构成诊断手册意义上的创伤暴露，除非这种接触来自工作职责。³⁴

症状表现

DSM-5-TR 将急性应激障碍症状分为五类，共 14 项，诊断要求至少出现 9 项。第一类是侵入症状，包括反复闯入脑海的痛苦记忆、与创伤有关的梦、闪回，以及遇到相似声音、气味、地点或画面时出现强烈痛苦或身体反应。³⁴

第二类是持续的负性情绪，例如很难体验到愉快、亲近或安稳。第三类是解离症状，包括感觉自己或周围环境变得不真实、时间变慢，或对创伤事件的重要部分无法回忆；这类遗忘不能由头部外伤、酒精或药物更好解释。²³

第四类是回避症状，表现为努力避开与创伤有关的想法、感受、地点、人物、谈话或活动。第五类是高唤起症状，常见为入睡困难、睡眠断续、易怒、警觉过高、注意力下降和惊跳反应明显增强。¹³

这些症状还必须造成临床上显著的痛苦或功能损害。仅有零散症状，或症状主要来自物质使用、躯体疾病、短暂精神病性状态等原因时，不宜直接下急性应激障碍诊断。²³

与 PTSD、急性应激反应和适应障碍的区别

急性应激障碍与创伤后应激障碍（PTSD）都属于创伤相关诊断，区别主要在时间和症状结构。急性应激障碍的时间窗是创伤后 3 天至 1 个月，PTSD 则要求症状持续超过 1 个月；急性应激障碍使用 14 项症状中至少 9 项的判断方式，PTSD 则按侵入、回避、认知与情绪改变、高唤起等症状群分别设定要求。¹³

符合急性应激障碍标准的人后续进展为 PTSD 的比例，在不同人群和不同研究之间差异很大，部分研究报告为 50% 至 80%。¹¹

另一方向的数据同样清楚：纵向研究显示，至少一半后来符合 PTSD 标准的人，在创伤后第一个月并不满足急性应激障碍的诊断条件，它对 PTSD 只有中等程度的预测力。《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）保留这一类别的用途，是描述创伤后一个月内痛苦明显、可能需要专业帮助的人。¹²

转归判断落在第 4 周之后的症状走向上。症状持续超过 1 个月并仍满足标准时，诊断转为创伤后应激障碍；创伤为长期或反复发生，并伴随持续的情绪调节困难、负面自我认知和人际关系受损时，需要评估复杂性创伤后应激障碍，这一诊断不在急性应激障碍的时间窗内作出。症状在 1 个月内减轻到不再造成功能损害时，不需要转为长期诊断。¹¹

《国际疾病分类》第十一版（ICD-11）更强调急性应激反应（acute stress reaction）的去病理化。世界卫生组织把急性应激反应列入“影响健康状态或与医疗服务接触的因素”，归类为极端压力后的短暂反应，未将其列为精神障碍诊断；它通常在数小时至数天内减轻。⁸

适应障碍的应激源通常是生活事件，例如学业、工作、关系或经济压力，未必达到死亡威胁、严重伤害或性暴力这一级别。若主要表现是对生活压力的情绪或行为反应，缺少闪回、创伤线索回避、解离和显著高警觉等创伤症状，临床判断会更倾向于适应障碍或其他诊断。²⁸

医学文献中，急性应激障碍（acute stress disorder，ASD）与自闭症谱系障碍（autism spectrum disorder）共用同一个英文缩写 ASD。检索和病历记录时写出英文全名，可避免两个诊断混淆。

早期处理原则

创伤后的早期处理应按症状严重度安排。英国相关指南建议，对创伤后 1 个月内症状较轻、未达到明显临床损害的人可采取主动监测，提供清晰信息，并在 1 个月内复查症状走向；这种做法保留了自然恢复的空间，也能及时发现症状加重者。⁵

可以先观察等待的情形有具体条件：

• 症状处于阈下水平，没有造成明显的功能损害
• 创伤发生在 1 个月以内，症状走向尚未稳定
• 当事人当下安全，没有自杀念头、自伤行为或严重激越
• 能够安排随访，症状加重时可以提前复评

随访节奏通常是创伤后 1 至 4 周内复评一次，出现症状加重或安全风险时提前。¹¹

心理急救（psychological first aid）适合创伤早期的非临床支持。它关注安全、稳定、基本需要、现实信息和社会支持连接，不要求当事人详细叙述创伤经过，也不把强烈情绪反应立即解释成疾病。⁷⁸

对于已经达到急性应激障碍诊断，或症状严重到明显影响功能的人，早期创伤聚焦认知行为治疗是证据较强的心理治疗路径。英国国家健康与护理卓越研究所建议，对创伤后 1 个月内已达到急性应激障碍诊断或有临床显著 PTSD 症状的成人，提供个体创伤聚焦认知行为治疗；美国退伍军人事务部与国防部相关指南也把创伤聚焦心理治疗放在急性应激障碍和 PTSD 管理的重要位置。⁵⁶

早期创伤聚焦认知行为治疗通常包括创伤记忆加工、逐步面对安全但被回避的线索、识别过度自责或危险高估，以及恢复日常功能。系统综述显示，对已经有明显急性创伤症状或急性应激障碍的人，多次会谈的早期心理干预可能降低后续 PTSD 风险；对所有创伤暴露者一概提前治疗，则证据不支持。⁹¹⁰

指南列出的具体形式包括认知加工治疗、PTSD 认知治疗、叙事暴露治疗和延长暴露治疗。对 18 岁以下人群，同一份指南把主动监测与个体创伤聚焦认知行为治疗并列为创伤后 1 个月内可考虑的选项，由临床判断在两者之间选择。⁵

何时需要专业评估

不建议单次心理减压晤谈

创伤后单次心理减压晤谈（single-session debriefing）指在事件后很短时间内集中回顾创伤细节、要求表达强烈感受或统一整理经历。世界卫生组织、英国指南和 Cochrane 证据均不支持把这种做法常规用于创伤暴露者，原因是它未能稳定预防 PTSD，还可能干扰自然恢复。⁵⁸⁹

心理急救侧重安全、稳定和现实支持；单次心理减压晤谈常侧重创伤细节叙述和情绪宣泄，两者的证据基础和操作目标不同。⁷⁸

英国国家健康与护理卓越研究所把这一条写成明确的不提供：不为预防或治疗 PTSD 提供以心理为焦点的减压晤谈。理由是证据显示这种做法对儿童和成人都没有获益，部分结果比不做处理更差，而提供一项无效干预会挤掉更有证据的选择。⁵

药物角色

美国退伍军人事务部与国防部相关指南把创伤聚焦心理治疗列为急性应激障碍的主要循证路径；药物用于处理明确共病或突出的睡眠、焦虑、抑郁症状，通常不用于预防 PTSD。⁶

苯二氮䓬类药物尤其需要谨慎。世界卫生组织压力相关障碍指南和美国退伍军人事务部与国防部相关指南均不支持把这类药物作为创伤后早期应激症状的常规处理方式，因为它们存在依赖、镇静、认知影响等风险，且缺乏预防 PTSD 的可靠证据。⁶⁸

2023 年美国退伍军人事务部与国防部指南复核了普萘洛尔、氢化可的松、催产素、二十二碳六烯酸、加巴喷丁、帕罗西汀和艾司西酞普兰用于创伤后预防 PTSD 的证据，结论是证据不足以支持或反对其使用，常规的创伤后预防性用药因此没有依据。¹¹

英国国家健康与护理卓越研究所的建议是不使用任何药物预防成人 PTSD，并特别点名苯二氮䓬类。大麻与大麻素产品同样不用于治疗急性应激障碍。医生会按共病抑郁、严重失眠等具体情况决定是否用药、疗程和随访安排，并写清治疗目标。⁵¹¹