抗抑郁药停药反应

症状在什么时候出现，持续多久

英国国家卫生与临床优化研究所给出的时间框架是：症状多在减量或停药后的几天内出现，漏服一次也可能引发，通常一到两周内消退；有时过程更困难，症状持续数周，偶尔数月；突然停药时症状可能更重。²

英国国民保健署补充了这条分布的尾部：少数人的症状在停药几周甚至几个月之后才出现并持续数月以上，用药时间越长、剂量越高越可能如此。⁵

持续六周以上的停药症状，现有证据稀少。一项系统综述只筛出七项研究：唯一一项报告发生率的小队列研究在惊恐障碍伴广场恐怖症患者中得到 15%，各研究报告的持续时间从 1.5 个月跨到 166 个月，长期使用帕罗西汀是可能的风险因素。该综述同时指出，恢复用药、苯二氮䓬类药物和认知行为疗法用于处理这类迁延症状，现有证据都不足以判断效果。⁶

会出现哪些症状

英国国家指南列出的停药症状包括站立不稳、眩晕或头晕，电击样的异常感觉，易怒、焦虑、情绪低落、流泪、惊恐发作、非理性恐惧、意识混乱，极少数情况下出现自杀念头，以及坐立不安或激越、睡眠困难、出汗、恶心一类腹部症状、心悸、疲倦、头痛和关节肌肉酸痛。²

英国皇家精神科医学院补充了几种描述性更强的表现：焦虑呈阵发的涌动感；梦境变得生动或可怕；出现现实感丧失，或者形容头里像塞了棉花；注意力难以集中；静坐不能，也就是身体内部的躁动加上无法安静坐着。电击感多出现在手臂、腿部或头部，转头时加重，服药的人常用 zaps 称呼它。头晕通常轻微，严重时会到无人搀扶就站不起来的程度。³

梅奥诊所把最常见的一组收窄到头晕、头痛、恶心和疲倦，并把风险与连续用药超过四到六周联系起来。出现这些症状并不意味着成瘾：成瘾指的是强烈渴求、无法控制使用和由此产生的负面后果，抗抑郁药不产生这些问题。⁴

多少人会遇到，以及各项研究为何数字不同

一项纳入 79 项研究、21002 名患者的系统综述与荟萃分析给出的数字是：停用抗抑郁药后出现至少一种停药症状的合并发生率为 31%（95% 置信区间 27% 到 35%），停用安慰剂后为 17%（14% 到 21%）。扣除安慰剂组同样出现的非特异效应，作者估计可归因于药物的发生率约为 15%，即每六到七个停药的人中有一人。严重停药症状在抗抑郁药组为 2.8%，安慰剂组为 0.6%。⁷

另一项纳入 49 项随机对照试验、17828 名参与者的荟萃分析测量的是症状数量：停药一周时，停药组在停药症状量表（逐项记录停药后新出现或加重的体征与症状）上平均比继续服药或停用安慰剂的对照组多出一个症状，第二周这个差距缩小。扣除安慰剂后仍然明显高出的单项症状是头晕（风险差 6.24%）、恶心、眩晕和紧张易怒，文拉法辛组的头晕发生率为 17.5%。该研究在停药后两周内没有观察到抑郁症状随之升高。⁸

面向患者的估计更高。英国皇家精神科医学院写的是三分之一到一半的服药者会出现停药症状，轻重不一，风险随剂量和用药时长上升，短期服药同样可能发生。³

澳大利亚同行评审期刊《Australian Prescriber》的综述直接把发生率与严重度列为仍在争论的问题：短期治疗（六到十二周）后的症状常常轻而短暂，长期治疗后的症状有时严重且迁延，有些人因此无法停药。⁹

分歧来自测量方式。量表里的失眠、易怒、多汗与抑郁本身、药物副作用和日常压力高度重叠，把停药后所有新出现的不适都算进去会抬高发生率；随机对照试验的观察期普遍只有一到两周、参与者用药时长短于真实世界，又会低估长期用药者的风险。⁸⁹

与抑郁复发的区分

英国国家指南列出三条指向停药反应的指征：症状在减量或停药后很快出现或出现得早；原有疾病的症状在性质上与从前不同，或者比从前强烈；出现此前从未体验过的新症状。¹

时间线和恢复用药后的反应速度是最实用的两条线索。停药反应常在减量或停药后一两天内出现，随后加重；抑郁或焦虑复发通常要数周到数月才显现。停药反应在恢复用药后往往数小时到数天内缓解，复发即使重新用药也要数周才见效。氟西汀这类离开身体较慢的药物会让判断变难，症状可能在减量数天甚至数周之后才出现。³⁹

国家指南同时提醒，复发不会在停药或减量之后立刻发生；即使重新用药或加回剂量，停药症状也可能需要几天才消失。²

哪些药更容易出现

短半衰期是国家指南明确列出的风险因素。停药症状可见于三环类抗抑郁药、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）和单胺氧化酶抑制剂各类；指南点名帕罗西汀和文拉法辛更容易伴随停药症状，使用时需要格外小心。¹²

英国皇家精神科医学院按风险把常用药分档，需要从最慢方案起步的一档包括度洛西汀、米氮平、帕罗西汀和文拉法辛；西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明、舍曲林、曲唑酮、氟西汀和阿米替林可以从较快的方案开始，再按实际反应调整。³

临床试验的亚组分析指向相近的药物：去甲文拉法辛、文拉法辛、丙咪嗪和艾司西酞普兰的停药症状频率较高，丙咪嗪、帕罗西汀与文拉法辛类的症状严重度较高。⁷

药物之外还有三项放大风险的条件：剂量高、疗程长、用药对象是儿童青少年；因焦虑障碍用药的人也更容易出现。⁹

减量按当前剂量的比例走

国家指南给处方者的方案是：按前一剂量的比例逐级减到零，例如每一级取前一剂量的 50%；剂量降低之后改用 25% 这样更小的幅度；低到片剂或胶囊无法实现时考虑液体制剂；速度和时长由服药者主导并达成一致，确认上一次减量引起的症状已经消退或可以耐受，再进入下一级；每次减量后留出一到两周观察效果；整个过程可能需要数周到数月。停药原因是严重或无法耐受的不良反应时，可以减得更快。¹²

小剂量段之所以要减得更慢，原因在于低剂量下同样的毫克数变化对大脑的作用大得多，因此越接近零，每一级要减得越小。³

实践中有两种常见起点。风险较低的人可以从每 1 到 4 周减 25% 到 50% 开始，减到日剂量为最小片剂规格的一半，在最低剂量维持两周后停用。风险较高或此前停药困难的人，从一开始就用更小的幅度，每 2 到 4 周减一级，一直减到很低的剂量再停，例如舍曲林按 100、50、25、15、10、6、4、2、1 毫克逐级下降，这需要调配胶囊或液体混悬剂；英国皇家精神科医学院提到有人要减到原剂量的 2% 才能停。这种逐级缩小幅度的减量方式写进了莫兹利减药指南，相应的随机对照试验仍在进行，最佳减量方案目前没有定论。⁹³

隔日服药通常不能替代逐步减量。短半衰期药物用隔日服会让血药浓度波动更大，反而更容易引发不适；氟西汀离开身体慢，指南把每日 20 毫克改为隔日服列为一种可行的减量方式。²³

减量过程中出现症状之后

症状较轻时的处理是继续监测，并在症状不改善或者加重时联系处方医生。症状较重时，考虑回到原来的剂量，等症状消退之后用更小的幅度、更慢的速度重新开始。²

减量之后出现或加重的痛苦症状，先判断属于停药反应还是原有症状再现；如果是新出现的症状，可以推迟下一次减量、改用更小的幅度，或者回到前一个剂量。停药症状不应当用另一种同样会产生依赖或撤药症状的药物来处理，撤药期间原有疾病仍然需要继续治疗。¹

单靠减量方案不足以防止复发。一项纳入 76 项试验、17379 名缓解期患者的网络荟萃分析比较了突然停药、快速减量（四周以内）、缓慢减量（四周以上）、减到最低有效剂量一半以下继续服用和按原剂量继续服药，并区分有无心理支持：以突然停药为基准，缓慢减量加心理支持的复发风险比为 0.52（95% 置信区间 0.38 到 0.72），与按标准剂量继续服药的 0.51 接近；单独的缓慢减量为 0.81，置信区间跨过 1。作者由此建议，逐步减量配合结构化的心理支持。¹⁰

需要立即联系处方医生的情况

人在海外、手上的药快用完时

药快用完本身不构成减量方案。顺序是先解决续药，再讨论停药：确认当地处方途径或回国开药的安排，把手上的药维持到有医生参与为止，再与处方医生商定是否停、怎么停。有人心理的海外就医与开药目录按国家列出当地取药与看诊的路径。

换国家、换医生的时候，停药反应最容易被误读成病情复发，原因是新医生手上没有此前的用药记录。把当前药名与剂量、连续用药的时间、既往减量或漏服之后的反应，以及这次想停药的原因写下来带过去，能让判断快得多。

有人心理在这件事上做什么

减量方案与是否停药属于处方判断，有人心理不提供处方。现有诊断和用药想请国内三甲医院的精神科专家看一遍，可以预约 15 分钟精神科专家咨询，把当前药名与剂量、连续用药时间、既往减量或漏服之后的反应和这次想停药的原因整理成一页带进去。

减量期间的情绪起伏、对复发的担心，以及围绕停药产生的家庭分歧，属于心理咨询可以处理的部分。用药本身的调整仍由有处方权的医生执行。