抗精神病药

医生在什么情况下开这类药

第一类适应证是精神病性障碍本身。精神分裂症与分裂情感性障碍的急性发作期用它控制幻觉、妄想与思维紊乱，症状缓解后继续用于维持治疗，降低复发风险。妄想障碍同样以这类药为主要药物。¹²

第二类是心境障碍中的特定情形。双相障碍的急性躁狂发作中，除氯氮平外的第二代抗精神病药多已获批使用，可以单用，也常与心境稳定剂联用。伴精神病性特征的抑郁采用抗精神病药与抗抑郁药的联合方案。抗抑郁药疗效不足时，奥氮平、阿立哌唑与喹硫平常作为增效药物，加在选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂之上。¹²

第三类是跨诊断的症状控制：各种病因引起的严重激越与攻击行为、谵妄期间的短期使用、抽动秽语综合征（常用氟哌啶醇与哌迷清）。急性激越时可短期加用苯二氮卓类药物辅助镇静。痴呆相关行为紊乱的用药受到限制，原因是死亡风险升高。¹²⁹

药物如何起效，多久见效

第一代抗精神病药的疗效出现在脑内约 72% 的 D2 受体被阻断时，多巴胺信号下降，阳性症状随之减轻。第二代药物在阻断 D2 受体之外拮抗 5-羟色胺 2A 受体。阿立哌唑属于部分激动剂，在多巴胺活动过高时降低信号、过低时提供基础激动。¹²

起效有先后：激越、攻击行为与睡眠紊乱通常在数天内先缓解，幻觉随后减轻，妄想的改善往往要等数周。判断一种药是否有效需要 4 到 6 周的足量试用期，剂量、耐受情况与不良反应都在这段时间里确定。²⁶⁴

常用药物与中英文对照

中国大陆临床常用的第二代抗精神病药包括：

• 奥氮平（Olanzapine）：镇静作用明显，体重增加与血糖血脂异常的风险在同类药中最突出。¹²
• 喹硫平（Quetiapine）：镇静作用强，运动系统副作用很少。²
• 利培酮（Risperidone）：每日剂量超过 6 毫克时容易出现锥体外系反应，催乳素升高常见。²
• 阿立哌唑（Aripiprazole）：代谢负担较轻，静坐不能是常见困扰。²
• 齐拉西酮（Ziprasidone）：对体重影响小，需要随餐服用，用药期间关注 QT 间期。²
• 帕利哌酮（Paliperidone）：利培酮的活性代谢物，肝脏代谢少，有长效针剂。²
• 氨磺必利（Amisulpride）：国家诊疗规范列出的常用第二代药物之一，国内处方常见。³
• 氯氮平（Clozapine）：留给其他药物无效的病例，用药期间必须监测血象。¹²

第一代药物仍在使用，集中在急性激越的处理与长效针剂：氯丙嗪（Chlorpromazine）镇静作用强；氟哌啶醇（Haloperidol）效价高，急性期常用；奋乃静（Perphenazine）与氟奋乃静（Fluphenazine）属中高效价品种。²³

反复漏服药物的患者可以换用长效针剂，氟哌啶醇癸酸酯、氟奋乃静癸酸酯、利培酮与帕利哌酮都有相应剂型，注射间隔从两周到数月。²

常见副作用

锥体外系反应指药物引起的运动系统症状：急性肌张力障碍（颈部、眼球或躯干的强直性偏斜）、类帕金森症（动作变慢、肌肉僵硬、手抖）、静坐不能（坐不住的内在躁动）。第一代药物的风险高于第二代。¹²³

迟发性运动障碍是长期用药后出现的不自主运动，多见于口周、舌与面部。服用第一代药物的患者风险逐年累积，每年约增加 5%，第二代药物的发生率明显更低。²

代谢负担主要来自第二代药物：体重增加、血糖升高、血脂异常与血压升高，合称代谢综合征。¹²³

催乳素升高可导致溢乳、闭经与性功能问题，利培酮与第一代药物更常引起。¹²

镇静、体位性低血压、口干与便秘等抗胆碱能反应因药物而异。QT 间期延长在齐拉西酮与静脉注射氟哌啶醇时需要格外关注。¹²

用药期间需要监测什么

开始用药前记录基线：体重与身高、腰围、血压、空腹血糖或糖化血红蛋白、血脂谱，以及糖尿病与血脂异常的个人史与家族史。¹⁴⁸

治疗开始后的监测节奏是：前 6 周每周称重；第 12 周复查血压、空腹血糖与血脂；之后每年复查一次，基线风险较高的人更频繁。运动症状需要定期评估，长期用药者至少每 6 个月一次。⁴⁸

氯氮平的血液监测另有一套要求：前 6 个月每周检查白细胞与中性粒细胞，结果正常后改为每两周一次，满一年后每月一次。中性粒细胞绝对值低于 1000/mm³ 时停药，良性种族性中性粒细胞减少者的阈值为 500/mm³。¹³

需要立即就医的情况

疗效不佳时的下一步

足量用满 4 到 6 周仍无明显改善时，先核对服药依从性与剂量，再考虑换药。²⁴

难治性精神分裂症有明确的操作定义：先后使用至少两种不同的抗精神病药，每种达到每日 600 毫克氯丙嗪等效剂量以上、持续 6 周以上、服药依从率达到 80% 以上，症状仍在中度以上并伴功能损害。⁷

达到这一标准后启用氯氮平。氯氮平对约 40% 的难治病例有效，能改善阴性症状并降低自杀风险，代价是强制的血液监测与更重的镇静、代谢负担。英国国家卫生与临床优化研究所的指南把氯氮平放在两种药物无效之后，其中至少一种应为第二代抗精神病药。²⁴

药物之外，精神分裂症与双相障碍的规范治疗都包含心理治疗与心理教育。需要中文评估与咨询时，有人心理提供 1 对 1 在线视频心理咨询，国内与海外均可预约。³⁴

吃多久，怎么减停

老年痴呆患者的用药限制

美国食品药品监督管理局（FDA）要求所有抗精神病药在说明书首页标注黑框警告：痴呆相关精神病性症状的老年患者使用这类药物时死亡风险升高。17 项安慰剂对照试验（时长多为 10 周）的汇总分析显示，用药组死亡率约 4.5%，安慰剂组约 2.6%，风险为安慰剂组的 1.6 到 1.7 倍，死因集中在心血管事件与感染。⁹

这类药物没有获批用于痴呆相关精神病。老年患者的行为症状先用非药物手段处理，症状造成明显痛苦或危险且其他方法无效时才短期使用，并定期评估能否停药。²⁴⁹