分裂情感性障碍

诊断落在时间线上

DSM-5 的四条标准都指向时间关系。第一条要求在一段不间断的病程中，重性心境发作与符合精神分裂症标准 A 的症状同时出现，后者包括妄想、幻觉、言语紊乱、明显紊乱或紧张症行为、阴性症状，其中抑郁发作必须包含情绪低落。第二条要求整个病程中存在至少两周的幻觉或妄想，而这段时间内没有重性心境发作。第三条要求符合重性心境发作标准的症状，占活动期与残留期总时长的大部分。第四条要求排除物质使用与其他躯体疾病所致的情况。⁵

第二条和第三条一起限定了这个诊断的位置。第二条要求精神病性症状能够脱离心境发作单独存在，第三条要求心境症状在总病程中占多数时间。两条同时成立，诊断才落在分裂情感性障碍上。⁵

两套诊断系统的判断方式

《国际疾病分类》第十一版（ICD-11）把分裂情感性障碍编码为 6A21，列出四条必要特征：精神分裂症的全部诊断要求与中度或重度抑郁发作、躁狂发作或混合发作的诊断要求同时满足；精神病性症状与心境症状同时起病，或起病相隔数日之内；两类症状的发作持续时间都达到至少一个月；症状不由其他躯体疾病或物质、药物所致，戒断反应同样排除。抑郁发作在这里也必须包含情绪低落，只有兴趣或愉快感减退不够。病程另按首次发作（6A21.0）、多次发作（6A21.1）与持续型（6A21.2）标注。¹

两套系统对同一名患者可能给出不同结论。DSM-5 的两周规则与总时长比例规则要求回溯整个病程；ICD-11 的判断落在当前或最近一次发作上，并写明既往的分裂情感性障碍诊断不排除此后诊断精神分裂症，反向亦然。读跨国流行病学数据或对照境外病历时，先确认使用的是哪一套标准。¹⁵

亚型、发病人群与转归

DSM-5 按心境成分分出两个亚型。双相型指病程中出现过躁狂发作，可以同时有重性抑郁发作；抑郁型指只出现过重性抑郁发作。出现过一次躁狂发作即归入双相型，此后的抑郁期仍按双相型处理。亚型决定心境成分的用药方向。⁵

发病集中在青年期。约 30% 的病例起病于 25 至 35 岁之间；在因精神病性症状入院的患者中，这一诊断占 10% 至 30%。女性患病多于男性，伴抑郁发作的形式尤其如此。伴躁狂发作的形式在年轻成人中更常见，伴抑郁发作的形式在年长者中更常见。¹⁵

结局的差异很大。约 50% 的病例结局良好，判断标准是症状轻微或消失，或者能够就业；早期开始治疗与更好的结局相关。⁵

与三类诊断的区分

与精神分裂症的区分点在心境症状的占比与持续时间。DSM-5 要求心境发作占总病程的大部分。ICD-11 写明精神分裂症伴随的心境症状持续不足一个月，或严重程度达不到中重度抑郁发作、躁狂发作与混合发作的要求。一段起初符合分裂情感性障碍要求的发作，如果只有心境症状缓解、无心境症状的精神病期远长于两者共存的时间，按精神分裂症的发作处理更合适。¹

与双相障碍伴精神病性特征、重性抑郁障碍伴精神病性特征的区分点在精神病性症状的强度。这两个诊断的幻觉与妄想与心境发作同时出现，达不到精神分裂症的诊断要求，例如只有幻觉而无其他精神病性症状。DSM-5 对分裂情感性障碍还要求存在至少两周独立于心境发作的精神病期。¹⁵

与急性短暂性精神病性障碍的区分点在持续时间与症状形态。分裂情感性障碍的精神病性症状以完整形式持续至少一个月。急性短暂性精神病性障碍达不到精神分裂症或心境发作的症状要求，妄想与幻觉的内容常在数日内变换，病程不超过三个月，也不出现阴性症状。¹

诊断会在病程中改变

以色列全国精神科登记数据覆盖 1963 年至 2017 年、16,341 名至少住院两次的成年患者。最后一次诊断与首次诊断一致的比例，分裂情感性障碍为 60%，精神分裂症为 94%；首次诊断与出现次数最多的诊断一致的比例，两者分别为 86% 与 92%。只有分裂情感性障碍诊断记录的患者中，50% 在超过四分之三的住院记录里保持同一诊断。⁷

同时有分裂情感性障碍与精神分裂症两种诊断记录的一组患者，物质使用比例更高、首次住院年龄更小、人均住院次数更多，预后在三组中最差。这组数据指向一条操作要求：诊断需要随病程定期重新评估，尤其在心境发作与独立精神病期的比例发生变化时。⁷

评估需要采集的内容

评估的核心工作是重建时间线：每一段精神病性症状与每一次心境发作的起止时间，以及两者的重叠关系。两周规则与总时长比例规则都只能从这条时间线上读出来。⁵

时间线依赖多种材料。既往住院与门诊记录提供可核对的日期；家属或同住者的旁证补上患者自己记不清的片段，无心境发作期间的幻觉妄想尤其容易被漏报。物质使用筛查与躯体检查用于排除物质、药物与其他躯体疾病所致的情况。¹⁵

药物治疗的证据

帕利哌酮是美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于分裂情感性障碍的抗精神病药，可以单药使用，也可以与心境稳定剂或抗抑郁药联用；该适应证的疗效来自两项为期 6 周的成人试验。²

芬兰与瑞典各有一项全国注册队列研究，分别纳入 7655 名与 7525 名患者，中位随访 11.2 年与 7.6 年，采用个体内比较设计。氯氮平与长效针剂抗精神病药在两个队列中都与精神病性住院风险下降相关，喹硫平没有出现这种关联。抗精神病药联合心境稳定剂的住院风险低于抗精神病药单药治疗（芬兰队列风险比 0.76，95% 置信区间 0.71–0.81；瑞典队列 0.84，0.78–0.90）。苯二氮䓬类药物的使用与住院风险上升相关（芬兰队列 1.07，1.01–1.14；瑞典队列 1.21，1.13–1.30）。⁸

随机对照证据仍然稀薄。一项检索至 2008 年的系统综述找到 33 项使用标准化诊断标准的治疗研究，其中 14 项为随机对照试验，各研究采用的诊断标准不一致，无法就以抗精神病药为主、以心境稳定剂为主或两者联合给出一致推荐。⁹

抗精神病药的代谢影响进入常规随访。药品说明书要求监测体重，对糖尿病患者及糖尿病风险人群定期监测血糖，并关注血脂改变与催乳素升高。²

心理社会干预与电抽搐治疗

心理社会干预在现有研究中作为药物治疗的补充：个体心理治疗、家庭治疗与团体治疗、心理教育，以及社交技能训练与职业训练。目标是降低复发率与恢复社会功能。⁵

电抽搐治疗用于药物反应不佳的病例，也用于伴紧张症的情况，可以与药物联合使用。⁵

自杀风险与需要立即评估的情况