重性抑郁障碍

临床上如何确定重性抑郁障碍

《精神障碍诊断与统计手册》第 5 版（DSM-5）规定的核心诊断要求是：在同一段两周时间内出现 5 项或更多以下症状，其中至少包含一项核心症状，即情绪低落或兴趣与愉悦感明显减退。九项症状覆盖情绪、认知、躯体和行为四个层面：¹³

• 几乎每天大部分时间情绪低落。

• 对几乎所有活动失去兴趣或愉悦感。

• 体重明显变化且并非有意减重，或食欲明显改变。

• 几乎每天失眠或睡眠过多。

• 几乎每天精神运动性激越或迟滞，且可被他人观察到。

• 几乎每天疲乏或精力不足。

• 觉得自己毫无价值，或有过度、不恰当的内疚。

• 思考、注意力或决断能力下降。

• 反复出现死亡或自杀想法、自杀计划或自杀尝试。

诊断同时要求这些症状显著影响社会、职业或其他重要功能，并排除由药物、酒精、其他物质或一般躯体疾病（如甲状腺功能减退）直接导致的可能。既往存在躁狂或轻躁狂发作史时，诊断归入双相障碍，重性抑郁障碍的诊断要求既往从未出现过这两类发作。DSM-5 在 2013 年取消了丧亲反应排除条款，临床判断由医生根据症状强度、功能损害和持续时间作出。¹³²⁴⁵

筛查与评估常用 9 项患者健康问卷（PHQ-9）。英国 2022 年抑郁治疗指南把 PHQ-9 总分小于 16 归为“较轻型抑郁”，16 分及以上归为“较重型抑郁”，并以此匹配治疗等级。汉密尔顿抑郁量表和蒙哥马利-阿斯伯格抑郁量表则更多用于科研和临床随访。⁶

严重度与说明语

DSM-5 把单次发作的严重度分为轻度、中度和重度，依据是症状数量、强度和功能损害程度。DSM-5 还提供一组“说明语”，用以描述同一诊断下不同的临床特征：¹²

• 伴焦虑性痛苦：持续紧张、坐立不安，对失控或厄运的担忧。

• 伴混合特征：发作期同时出现部分躁狂相症状，但不足以诊断为双相。

• 伴忧郁性特征：极度的快感缺失、清晨早醒、显著的精神运动迟滞或激越、明显的食欲与体重下降。

• 伴非典型特征：心境对积极事件仍能短暂回应，伴嗜睡、食欲增加、肢体沉重感和长期的人际拒绝敏感。

• 伴精神病性特征：出现与抑郁主题一致或不一致的妄想或幻觉。

• 伴紧张症：木僵、违拗、姿势保持等运动症状。

• 伴围产期起病：发作出现在妊娠期或产后 4 周内。

• 伴季节性模式：症状每年在固定季节规律出现并缓解。

这些说明语并不构成独立诊断，而是用来提示治疗策略的调整。例如伴精神病性特征通常需要在抗抑郁药基础上加用抗精神病药，或考虑电休克治疗。

病程、复发与自杀风险

重性抑郁障碍倾向于反复发作。文献中较一致的估计是：首次发作后约 50% 的患者会经历第二次发作；经历两次发作后约 70%；经历三次发作后约 90%；多数复发型患者一生平均经历约 5 次发作。早发起病、首发症状较重、残留症状未消除、合并慢性躯体疾病或物质使用是常见的复发预测因素。⁷

自杀风险是重性抑郁障碍临床管理中的重要部分。2021 年发表于《Frontiers in Psychiatry》的系统综述与荟萃分析显示，患者一生中至少出现一次自杀未遂的合并发生率约为 31%，自杀想法约为 38%；与无重性抑郁障碍的对照组相比，患者一生中出现自杀计划的风险约高 9 倍。住院患者的自杀死亡风险显著高于一般人群，因此风险评估、家庭参与和就诊连续性是临床指南反复强调的核心环节。⁸³⁹

治疗

重性抑郁障碍的循证治疗包括药物治疗、心理治疗和神经调控等方案，治疗强度按严重度匹配。英国 2022 年指南采用阶梯式匹配护理模型：较轻型抑郁优先考虑指导性自助、群体行为激活或心理治疗，不常规将抗抑郁药作为一线；较重型抑郁的一线选项包括抗抑郁药与个体认知行为疗法的联合方案。⁶

药物治疗

选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）与 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）是当前一线药物。Cipriani 等 2018 年发表于《柳叶刀》的网络荟萃分析覆盖 522 项随机对照试验、约 11.6 万名受试者，结果显示米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林在疗效上整体表现较好，艾司西酞普兰与舍曲林同时具有较低的脱落率。临床起效一般需要 2 至 6 周，急性期治疗有效后通常建议继续巩固治疗 6 至 12 个月以预防复发；多次复发或残留症状者需要更长的维持期。¹⁰²⁹

心理治疗

认知行为疗法（CBT）、行为激活和人际心理疗法（IPT）是循证支持最充分的几种心理治疗形式。多项荟萃分析显示三者在重性抑郁障碍急性期的疗效相近，与抗抑郁药联合使用在中度以上抑郁中通常优于单一治疗。⁶¹¹

神经调控与新型治疗

对于药物与心理治疗效果有限的患者，电休克治疗（ECT）仍是疗效最为确切的干预之一，对严重重性抑郁障碍的急性反应率可达 70% 至 80%，对治疗抵抗性患者也常超过 70%。重复经颅磁刺激（rTMS）于 2008 年获美国食品药品监督管理局批准用于至少一种抗抑郁药治疗失败的重性抑郁障碍患者。艾司氯胺酮（esketamine）鼻喷剂在 2019 年获该机构批准与口服抗抑郁药联用，用于治疗抵抗性抑郁；其作用机制为 N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗，可在用药后数小时至数日内起效，并须在医疗机构内监测使用。¹²¹³¹⁴

治疗抵抗性抑郁

治疗抵抗性抑郁通常指重性抑郁障碍患者在足量、足疗程下使用至少两种不同类别的抗抑郁药后仍未获得充分应答。美国抑郁症序贯治疗研究（Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression, STAR-D）这项多中心试验显示，首阶段单药治疗的缓解率约为 28% 至 33%；按“两次足量足疗程失败”标准，约半数患者会在病程中达到治疗抵抗性抑郁状态。处理策略包括换用不同机制的抗抑郁药、增效（如锂、第二代抗精神病药、甲状腺素）、艾司氯胺酮，以及电休克治疗和重复经颅磁刺激等神经调控方案。¹⁵²

与相近诊断的区分

临床上需要区分重性抑郁障碍与几种症状重叠的状态。持续性抑郁障碍以较轻但更长的症状（成人至少 2 年）为特征，部分患者会在持续病程上叠加重性抑郁发作，称为“双重抑郁”。双相障碍患者也会出现符合重性抑郁发作标准的症状，但既往或当前存在躁狂或轻躁狂发作史；抗抑郁药在双相抑郁中应答有限，单用还可能诱发心境转换，因此通常以心境稳定剂为主。其他需要鉴别的情况包括药物或物质所致抑郁、内分泌疾病引发的抑郁，以及与生活事件相关的适应障碍中的短暂抑郁反应。⁴¹²

抑郁与焦虑在临床上高度重叠，DSM-5 因此为重性抑郁障碍设了“伴焦虑性痛苦”这一说明语。区分依据是哪一组症状构成主要问题：持续的过度担忧、回避行为和躯体性紧张占据核心，而情绪低落与兴趣减退达不到抑郁发作标准时，诊断转向焦虑障碍；两套诊断标准同时满足时可以并列诊断，治疗方案需要同时覆盖两条线。¹²

中文语境里常说的“高功能抑郁”属于流行说法，DSM-5 里没有这个诊断名。它描述的是工作、学业和社交仍在维持、痛苦主要发生在内部的一种表现，可能落在持续性抑郁障碍上，也可能落在严重度较轻但仍满足全部标准的重性抑郁发作上。判断依据仍是症状条目、持续时间和功能损害。

何时应尽快就医

如果出现持续两周以上、显著影响日常生活的情绪与功能改变，或反复出现死亡或自杀想法，应尽早接受精神科或综合医院心理科的系统评估。³

自杀计划与他人安全风险

什么时候该找专业人士，从哪里开始

上面的诊断条目写给临床评估用，自己逐条打勾容易高估，也容易漏掉真正影响功能的部分。更实用的自查是看两件事：情绪低落或兴趣减退是否已经持续两周以上，以及睡眠、食欲、注意力、工作或学业表现是否跟着变差。两条都成立，就值得让精神科医生或心理咨询师做一次正式评估。评估结论可能是暂时不需要治疗，可能是指导性自助或心理治疗，也可能是药物与心理治疗结合，这一步由临床判断给出。¹³⁶

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