分离性遗忘症

记忆缺口是什么样的

最常见的形式是局限性遗忘：某一段时间里发生的事整段想不起来，起止界限清楚，长度可以是几分钟，也可以是几十年。这类缺口通常与创伤或压力事件相关，可能在事件过去数小时、数天甚至更久之后才显现。同一个人可以经历一次或多次这样的发作。¹²

选择性遗忘丢失某个时间段里的部分事件，或者一件事里的部分内容。广泛性遗忘丢失身份和整段生活史，患者可能连已经掌握的技能和关于世界的常识都无法调用；这种形式罕见，多见于参战人员、性侵受害者以及经历极端创伤或冲突的人，起病通常突然。系统性遗忘丢失某一类信息，例如与某个特定的人或整个家庭有关的一切。持续性遗忘表现为新发生的事随发生随遗忘。¹⁴

多数患者对自己的记忆缺口只有部分认识，或者完全没有认识，往往在身份感出现断裂、或者被别人问起某件想不起来的事时才发觉。已经察觉缺口的患者，也倾向于回避、淡化这件事，或者为想不起来找一个说得通的理由。刚出现遗忘的患者可能显得困惑，有的痛苦明显，有的表现漠然。部分患者报告闪回，闪回与对闪回内容本身的遗忘可以交替出现。⁴¹

被遗忘的信息虽然无法进入意识，有时仍在影响行为。一位在电梯里遭到袭击的女性想不起袭击本身，却拒绝再乘电梯。¹

诊断标准与解离性漫游

DSM-5-TR 的诊断要求三点同时成立：想不起重要的个人信息，遗忘的程度与普通健忘不符；症状造成明显痛苦，或者明显损害社交与职业功能；药物作用和其他疾病对症状给不出更好的解释，需要排除的包括痴呆、复杂部分性癫痫发作、物质使用障碍、创伤性脑损伤、创伤后应激障碍以及其他解离障碍。¹

解离性漫游在 DSM-5 修订中从独立诊断改为分离性遗忘症的标注，依据是漫游本身罕见，而遗忘在其中是突出症状。漫游表现为突然、意外、有目的地离开家，或者茫然游荡。患者失去原有的身份感，离开家庭、工作或学校。漫游可以持续几小时到几个月，偶尔更久。持续时间短时，外人看到的只是缺勤或晚归；持续几天以上时，患者可能远行、改用新名字和新身份、开始新工作，对自己生活的改变毫无察觉。¹⁹

漫游状态往往在患者突然回到漫游前的身份、发现自己身处陌生处境时才被识别。诊断多为回溯性判断，依据是出行前的情况、出行过程本身以及另一套生活的建立。¹

评估要排除哪些病因

诊断建立在临床访谈之上，同时需要一次完整的躯体与精神科检查排除其他病因。首次评估通常包括磁共振成像（MRI），用于识别海马体积缩小及其他结构性原因；脑电图（EEG），用于排除癫痫；血液与尿液检查，用于排除中毒和精神活性物质的影响。¹

多数分离性遗忘属于逆行性，受损的主要是情节性与自传体记忆；不伴明显逆行损害的顺行性分离性遗忘罕见。器质性遗忘的典型格局以顺行性遗忘为主，患者无法习得新信息。短暂性全面遗忘是需要一并考虑的神经科综合征，表现为顺行性遗忘、轻度逆行性遗忘和意识混乱，持续时间在 24 小时以内，多见于 50 岁以上人群，功能自行回到基线。⁵¹⁴

结构化访谈用于系统评定解离症状。解离障碍结构化临床访谈（SCID-D）覆盖遗忘、人格解体、现实解体、身份混乱与身份改变五个维度，对每个维度作严重度评级，可用于鉴别诊断与伪装评估。¹⁵¹⁶

一项纳入 53 例心因性遗忘患者的病例系列研究把他们分成四类：漫游状态、由漫游转为局灶性逆行性遗忘、轻微神经科事件之后出现的心因性局灶性逆行性遗忘，以及记忆存在缺口。与神经科记忆障碍患者相比，既往头部外伤史在心因性组更常见（P = 0.012）。身份感丧失只出现在心因性组，临床抑郁、家庭与关系问题、经济与就业问题以及认不出家人也在该组更常见。⁷

与其他解离障碍和创伤后应激的区分

解离障碍章共三个主要诊断，都可以出现记忆缺口，区分依据是缺口之外的核心表现。²³

解离性身份障碍的核心是两个或更多身份状态的反复出现与切换，记忆缺口覆盖日常事件、个人信息和创伤经历三类内容。人格解体-现实解体障碍的核心是对自我或周围世界持续的不真实感，现实检验保持完好。分离性遗忘症的主要表现集中在自传体记忆本身。¹²³

创伤后应激障碍和急性应激障碍同样可以带有遗忘、人格解体和现实解体等解离表现，DSM-5-TR 把这些症状写进了这两个诊断的标准。遗忘能由创伤后应激障碍更好地解释时，诊断归于创伤后应激障碍。反复、长期的人际创伤之后出现的自我概念与情绪调节问题，见复杂性创伤后应激障碍。¹²

部分患者在遗忘出现后才发展出创伤后应激障碍，通常发生在他们意识到触发遗忘的创伤或压力事件时。¹

有多少人受影响

分离性遗忘症很可能被漏诊，一般人群中的患病率没有确切数据，现有估计跨度从 0.2% 到 7.3%。一项社区成人样本研究报告过去一年的患病率为 1.8%，同一样本中人格解体障碍为 0.8%，解离性身份障碍为 1.5%，三者都与临床医生评定的功能损害相关。¹⁵⁶

患病率在不同国家与人群之间差异明显，症状与病程也不一致，提示这个诊断覆盖的人群可能并不同质；伴随的临床特征在不同文化群体之间同样存在差异。⁵

记忆恢复过程中的风险

治疗与转归

目前没有针对分离性遗忘症的循证治疗，也没有成熟的康复框架。⁵

遗忘只覆盖很短一段时间、患者也没有取回该段痛苦记忆的现实需要时，支持性处理通常已经足够。遗忘较重时，治疗从建立安全、有支持的环境开始，仅凭这一条往往就能让记忆逐步回来。环境支持没有带来改善、又确有紧迫需要时，可以在催眠状态下、或者在药物诱导的半催眠状态下提问。¹

这类技术需要谨慎使用。创伤情境会随记忆一同被想起，可能造成强烈痛苦；提问方式必须避免暗示某个事件存在，否则有制造假记忆的风险。童年期受虐的患者常预期治疗师会利用或伤害自己、强行塞入令其不适的记忆。用这些方法取回的记忆，其准确性只能靠外部佐证判断。一项纳入 20 个数据集的荟萃分析显示，解离障碍及相关障碍患者对言语暗示的反应性高于对照，合并效应量 g = 0.92，校正发表偏倚后为 g = 0.57。¹⁸

记忆恢复之后，治疗处理创伤或冲突的意义，包括不恰当的内疚，处理与遗忘发作相关的现实问题，并帮助患者重新推进自己的生活。¹

转归差别很大。离开创伤或压力情境后记忆有时很快回来；伴解离性漫游者的遗忘可能长期持续。多数患者最终取回缺失的记忆、遗忘消退，少数人始终无法重建过去。预后主要取决于与遗忘相关的生活处境和压力冲突，以及患者整体的心理适应水平。前述 53 例病例系列在 3 到 6 个月的随访中显示，漫游组的事实性记忆恢复到正常水平、事件记忆接近正常，两个局灶性逆行性遗忘组改善较少。这一结果说明心因性遗忘（尤其是漫游型）的转归好于通常的预期。¹⁷

记忆研究中的争议

这个诊断在记忆科学内部长期存在争议，争论的焦点是纯心理性的创伤能否造成自传体记忆的完全阻断。有研究者主张分离性遗忘是记忆压抑的替换说法，并指出相关信念在临床心理学工作者中的比例自 1990 年代以来有所上升，2019 年一项综述给出的信念比例为 58%。另一些工作从认知、动机与生物学角度提出更简约的解释，用于说明被恢复的记忆从何而来。¹⁰¹¹¹²

争议有现实后果。一项覆盖英国公众、法律从业者与心理健康专业人员共 717 人的调查显示，对压抑与解离性遗忘的看法会影响历史性侵案件中对未经佐证的记忆证词的采信。¹³

对个体患者而言，这一争议不改变临床处置：遗忘伴随痛苦和功能损害时需要评估与治疗；通过暗示性技术取回的记忆内容，在得到外部佐证之前不作为事实使用。¹

什么时候需要评估

想不起一整段时间发生了什么，缺口的起止界限清楚，这段空白与平时的记不清有明显差别时，可以安排评估。别人反复提起自己完全没有印象的事，或者发现自己身处不知如何到达的地方，同样是评估的理由。¹³⁴

评估的第一步是排除躯体病因，起点建议放在综合医院的神经内科或精神科。伴随自杀想法、自伤或急性激越时按急症处理。¹

需要中文评估并讨论下一步时，可以先了解有人心理的心理咨询，再到预约入口选择咨询师与时间；身在国内和身在海外都可以预约。