正念认知疗法（MBCT）

八周疗程里实际做什么

课程在 1990 年代成形，教师手册由塞加尔、威廉姆斯和蒂斯代尔三位临床心理学者编写，英格兰国民保健署（NHS England）的全国培训方案以这份手册作为基准。标准形式是连续八周、每周一次的团体课，班级规模 8 至 15 人。NICE 对这类团体干预的描述是：由两名带领者共同提供，其中至少一人接受过该疗法的专门训练并具备相应胜任力，课程采用为抑郁人群专门设计的方案。²¹

八次课各有主题，依次是觉察与自动导航、活在头脑里、收拢散乱的心、认出厌恶、允许与让它如其所是、“想法不是事实”、“我怎样才能最好地照顾自己”，以及维持并扩展新的学习。课上的练习包括把注意力放在呼吸、身体感觉和当下经验上，观察想法与情绪的出现和变化。²¹

家庭练习是课程的固定组成。萨塞克斯正念中心（Sussex Mindfulness Centre）说明的安排是每次课约两小时，课后每天练习 20 至 40 分钟，一周做满六天，并配有录音引导。NICE 也把课间使用正念录音在家练习列为参加者需要承担的投入。³¹

与自己练正念冥想的差别

正念冥想是把注意力带回当下经验的一类练习，可以自学，可以随时开始。正念认知疗法把这类练习装进一个有带领者和同伴小组的抑郁专用方案，并要求参与者完成课后作业。¹³

带领者的训练要求写在国家层面的方案里。英格兰国民保健署要求 MBCT 教师按正念干预教学评估标准（Mindfulness-Based Interventions Teaching Assessment Criteria）接受形成性与终结性评价，在督导下至少完整带完两轮八周课程，之后才接受胜任力考核；考核内容包括判断什么情况下这门课程并不合适，以及参与者在课上或课间出现强烈痛苦时如何回应。²

与认知行为疗法的关系

正念认知疗法把认知行为疗法的元素与正念减压疗法（Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR）的训练方式合并成一个八次课的团体方案。认知行为疗法的技术主线是识别消极想法、信念和行为模式，检验其证据并加以调整。正念认知疗法的治疗姿态放在人与想法、感受的关系上：练习观察想法的出现与消退，把它们看作可以被觉察的事件，对具体认知内容的改写着墨很少。NICE 对这类团体干预的说明同样落在提高对想法和感受的觉察与识别上。¹⁰¹

指南把它放在哪两个位置

NICE 在 2022 年发布的成人抑郁治疗与管理指南（编号 NG222）中，用患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）划分严重程度：低于 16 分为较轻抑郁，16 分及以上为较严重抑郁。¹

第一个位置在较轻抑郁的一线治疗选项表。团体正念和冥想是表内列出的选项之一，表中所有治疗都可以作为一线选择，指南要求优先考虑介入程度最低、资源消耗最少的指导式自助。较严重抑郁的选项表列出的方案是个体认知行为疗法与抗抑郁药联合、单独的个体认知行为疗法等。¹

第二个位置在复发预防章节。对只用抗抑郁药达到缓解、经评估复发风险较高的人，指南给出三种做法：维持促成缓解的剂量继续用药；不愿继续用药的人接受一疗程心理治疗，即团体认知行为疗法或 MBCT；用药与心理治疗同时进行。开始这类疗程时，指南要求课程明确围绕复发预防技能和保持稳定所需的条件展开，通常在 2 至 3 个月内完成 8 次，其后 12 个月内可以安排额外课程。指南列举的复发预防内容包括回顾治疗中学到的东西、为疗程结束后的进展制定具体计划、辨认曾经先于症状恶化出现的压力处境、触发事件和预警信号（例如焦虑或睡眠变差），并为这些情况再次出现准备应对方案。¹

复发预防的疗效证据

最早的随机对照试验在 2000 年发表。145 名已康复的复发性抑郁患者被随机分到常规治疗或常规治疗加 MBCT，随访 60 周。既往发作三次及以上的患者占样本 77%，这部分人的复发风险显著下降；只有两次发作的患者没有出现这一效果。2004 年的重复研究中，既往发作三次及以上的 55 名患者复发比例从 78% 降到 36%；只有两次近期发作的 18 名患者，两组比例分别为 20% 和 50%。⁴⁵

既往发作次数的调节作用在更大的数据集中没有重复出来。2016 年的个体患者数据荟萃分析汇总 9 项随机试验、1258 名患者，平均年龄 47.1 岁，944 人（75.0%）为女性。接受 MBCT 的患者在 60 周随访期内的复发风险比为 0.69（95% 置信区间 0.58–0.82）；与其他主动治疗相比，风险比为 0.79（95% 置信区间 0.64–0.97）。年龄、性别、教育程度、婚姻状况、起病年龄和既往发作次数都没有与治疗产生统计学显著的交互作用；治疗前抑郁症状更重的人，从 MBCT 得到的效果更大。⁶

2021 年的系统综述与网络荟萃分析纳入 14 项随机对照试验、2077 名参与者。与常规治疗相比，正念认知疗法的复发相对风险为 0.73（95% 置信区间 0.54–0.98），复发时间的风险比为 0.57（95% 置信区间 0.37–0.88）。这门课程与各种主动治疗方案之间，复发率和复发时间都没有统计学显著差异。按既往发作次数分组的结果彼此接近；设有强化课程的研究提示效果可能更好。⁷

与维持期抗抑郁药的直接比较

英国一项随机对照试验（PREVENT 试验）把这一比较列为主要研究问题。研究在基层医疗招募 424 名成年人，平均年龄 49.44 岁，325 人（76.7%）为女性，入组条件是既往至少三次抑郁发作、当前处于完全或部分缓解、正在服用维持期抗抑郁药。参与者按 1 比 1 随机分到 MBCT 加减药支持组，或继续维持期用药组。24 个月内复发或再发的时间在两组之间没有差异，风险比 0.89（95% 置信区间 0.67–1.18），成本效果分析同样没有支持前者更优；研究者的结论是两种方案都提供了防护。计划内的亚组分析发现治疗分组与报告的童年虐待经历之间存在交互作用（风险比 1.89，95% 置信区间 1.06–3.38）：在 MBCT 组内，童年经历更多虐待的参与者复发时间晚于经历较少的参与者。⁸⁹

对同一试验的后续中介分析显示，正念技能是正念认知疗法区别于维持期用药的作用途径，这条路径受抑郁严重程度调节，调节中介指数为 -0.27（95% 置信区间 -0.66 至 -0.03）。严重程度较高的一组，贝克抑郁自评量表第二版（BDI-II）的预期平均降幅约 10 分；严重程度较低的一组约 3.5 分。作者写明，这些结果能否推广到正处于抑郁发作中的人尚不清楚。⁹

减停抗抑郁药属于医疗决定。NICE 要求为选择停药的人说明停药方法，并告知症状回来或残余症状加重时尽快求助。¹

什么时候先做评估

咨询与就诊安排

八周正念认知疗法团体课程需要受过专门训练的带领者提供，报名前应确认提供方的训练背景、课程安排和所在地条件。²

有人心理提供一对一在线心理咨询与精神科专家咨询。抑郁缓解之后的情绪起伏、复发担忧和日常应对方式，可以在心理咨询中讨论；是否继续服药、如何减量或停药，由精神科医生结合病史评估后安排。关于抑郁本身的诊断与治疗路径，可参见重性抑郁障碍与持续性抑郁障碍，也可从有人心理的抑郁服务页了解可预约的服务。