持续性抑郁障碍

诊断关键在病程

DSM-5 对持续性抑郁障碍（含旧称恶劣心境）的核心要求是：抑郁情绪在一天中的大部分时间、多数日子里存在，成人持续至少两年，儿童与青少年至少一年，且在后者身上可表现为易激惹。在情绪低落的同时，还须至少具备以下六项中的两项：¹²

• 食欲不振或进食过多
• 失眠或睡眠过多
• 精力不足或疲乏
• 自我评价低
• 注意力难以集中或决断困难
• 感到没有希望

把持续性抑郁障碍与普通情绪起伏区分开来的关键是一条时间规定：在这两年（儿童与青少年为一年）当中，上述症状从未连续缓解超过两个月。既往躁狂或轻躁狂发作史提示双相障碍，并排除持续性抑郁障碍的诊断。症状还须造成具有临床意义的痛苦，或损害社会、职业等重要功能，并排除由物质、躯体疾病或精神病性障碍直接解释的可能。¹²

从恶劣心境到持续性抑郁障碍

DSM-5 把第四版诊断手册中的恶劣心境与慢性重性抑郁合并为同一个诊断，依据是长期随访发现两者在症状构成、家族史和治疗反应上高度重叠，仅按病程长短人为划界缺乏稳定证据。合并之后，DSM-5 用一组说明语来描述同一诊断下不同的纵向形态：¹

• 伴单纯恶劣心境综合征：近两年从未满足完整的重性抑郁发作标准。
• 伴持续性重性抑郁发作：近两年始终满足重性抑郁发作的完整标准。
• 伴间歇性重性抑郁发作：在持续的低度抑郁背景上间断出现符合完整标准的发作，再按当前是否存在发作细分。

DSM-5 还以发病年龄区分早发型（21 岁之前起病）与晚发型（21 岁及以后起病）。早发型往往起病隐袭、病程更长，患者常说不出明确的“生病起点”，而是觉得自己一直如此。¹

双重抑郁

当一次符合完整标准的重性抑郁发作叠加在原有的持续低度抑郁之上时，临床上称为双重抑郁。这类患者常因一次明显加重的发作而就诊，但在急性发作缓解之后，通常并不会回到健康基线，而是退回原先的慢性低度抑郁，因此残留症状多、复发风险高。识别底层那条长期存在的抑郁基线，对判断疗程长短和是否需要维持治疗具有现实意义。²

病因与危险因素

持续性抑郁障碍没有单一成因，目前多从生物、心理与社会因素共同作用来理解。家族研究显示，慢性抑郁患者的亲属中抑郁比例更高、起病也更早，提示存在遗传易感性。童年期的不利经历是另一组反复出现的危险因素，包括早年丧失父母、童年虐待与情感忽视；与发作性抑郁相比，持续性抑郁障碍患者报告的童年创伤和人际困难往往更多。在气质层面，神经质水平较高、长期处于焦虑状态的人风险更高。神经生物学研究则涉及 5-羟色胺系统异常、神经内分泌与睡眠调节改变等方向，确切机制仍未阐明。²

患病率与被忽视的临床现实

持续性抑郁障碍的患病率估计会因诊断标准不同而有差异。克利夫兰诊所（Cleveland Clinic）给出的数据是，约 1.5% 的美国成人在过去一年中符合该诊断，终生患病率约 2.5%，女性多于男性，并具有家族聚集倾向。《精神障碍诊断与统计手册》第五版文本修订版按亚型分别报告：恶劣心境综合征的 12 个月患病率约为 0.5%，慢性重性抑郁约为 1.5%。³⁴

由于症状强度通常不高又长期稳定，患者往往把它理解为自身性格或生活常态，临床上也容易漏诊，使大量患者多年未获治疗。持续的病程还常伴随焦虑障碍、物质使用和人格障碍等共病，其整体功能损害和疾病负担，往往重于较低的日常强度给人的印象。尽管日常强度不高，持续性抑郁障碍的预后并不优于、甚至可能差于重性抑郁障碍：患者的抑郁、焦虑与躯体症状常常更重，一项研究还发现其自杀风险约为无持续性抑郁障碍者的七倍。²

与相近诊断的区分

持续性抑郁障碍需要与几种状态相区分。重性抑郁障碍以分明的发作、更高的强度和最短两周的病程为特征，而持续性抑郁障碍强调两年以上的低度持续，两者还可以叠加，即上文所说的双重抑郁。若患者存在躁狂或轻躁狂发作史，应考虑双相障碍；环性心境障碍（cyclothymic disorder）则表现为低度抑郁症状与轻躁狂症状在两年以上的时间里交替出现，与单纯的持续低落不同。¹

中文语境里常见的“高功能抑郁”是非正式称呼，多用于描述在维持工作或学业功能的同时长期情绪低落的人。其临床情况可能对应持续性抑郁障碍，也可能是症状较轻的重性抑郁障碍。²

治疗

慢性病程使治疗同时关注当前症状和长期低度抑郁状态，因此疗程通常比发作性抑郁更长，并强调取得应答后的维持治疗。循证证据较为一致地显示，药物与心理治疗联合使用的效果优于任何一种单独使用。³⁵⁶

药物治疗

选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）是常用的一线药物。汇总多项随机对照试验的分析显示，氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等抗抑郁药在恶劣心境与慢性抑郁中的疗效均显著优于安慰剂。由于复发风险较高，急性期取得应答后通常需要继续维持用药以巩固疗效。²³

心理治疗

认知行为分析系统心理治疗是少数专门为慢性抑郁设计的方法。Keller 等人 2000 年发表于《新英格兰医学杂志》的多中心随机对照试验纳入 681 例慢性抑郁患者，奈法唑酮（nefazodone）单药与认知行为分析系统心理治疗单药的应答率均约为 48%，两者联合则升至约 73%。Kriston 等人 2014 年的网络荟萃分析支持联合治疗优于单一治疗，并提示认知行为分析系统心理治疗在慢性抑郁中的总体表现优于人际心理疗法（IPT）；Negt 等人 2016 年针对认知行为分析系统心理治疗的系统综述与荟萃分析得出方向一致的结论。认知行为疗法（CBT）与人际心理疗法同样具有循证支持，与药物联用时常优于单一心理治疗。英国国家健康与护理卓越研究所 2022 年的抑郁指南采用按严重度匹配的阶梯式护理模型，主张对持续的亚阈值或慢性抑郁症状主动提供治疗。⁵⁶⁷⁸

长期低落到什么程度该找专业人士

自己判断时看两件事。第一，情绪低落持续的时间以年计还是以周计。第二，睡眠、精力、注意力和学业或工作表现是否长期跟着变差。低落已经跨年、功能也在下滑时，值得让精神科医生或心理咨询师做一次正式评估。持续性抑郁障碍最常见的延误发生在这一步，症状强度不高又长年稳定，患者容易把它当成自己的性格，多年不去就诊。¹²

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