阿片类物质使用障碍

常见阿片类物质与使用规模

阿片类物质包括海洛因、吗啡、可待因、芬太尼、羟考酮、曲马多、美沙酮和丁丙诺啡等。它们都能作用于脑内阿片受体，可用于镇痛，也可能因非医疗使用、长期使用或未按医嘱使用而带来耐受、戒断、过量和使用障碍等问题。世界卫生组织（WHO）报告，2021 年全球约有 6000 万人使用过阿片类药物，阿片相关死亡在药物相关死亡中占很大比例，这使该障碍同时具有精神医学、成瘾医学和公共卫生意义。¹

诊断依据是使用模式

按《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）的临床标准，诊断阿片类物质使用障碍需要在 12 个月内满足 11 项标准中的至少 2 项，并造成具有临床意义的痛苦或功能损害。这些标准大致可归为四组：控制力下降，例如使用量或时间超过原先打算、反复想减少却失败、花大量时间获取或使用；社会功能受损，例如因使用而影响学习、工作、家庭或人际关系；风险性使用，例如在危险情境中仍继续使用，或明知身体、心理问题被加重仍继续使用；药理学表现，例如耐受和戒断。²³

严重度按符合标准的数量划分：2 到 3 项为轻度，4 到 5 项为中度，6 项及以上为重度。这里有一个重要区分：如果患者在严格医疗监护下按医嘱使用阿片类镇痛药，单独出现耐受或停药后的戒断反应，不能直接等同于阿片类物质使用障碍。临床判断还要看是否存在失控使用、强烈渴求、持续伤害和生活功能下降。²³

与中毒、戒断和医学用药的区分

阿片类物质急性中毒主要表现为意识变差、瞳孔缩小和呼吸抑制，严重时可导致死亡；戒断常见焦虑、失眠、肌肉酸痛、流泪流涕、出汗、腹泻、瞳孔散大和强烈渴求。中毒、戒断和使用障碍属于三种临床状态，经历中毒或戒断后仍需评估是否符合使用障碍的诊断标准。¹⁴

医学镇痛用药也需要单独判断。短期处方、术后镇痛或慢性疼痛管理中的阿片使用，并不会自动构成使用障碍；需要警惕剂量自行升级、超出医嘱获取药物、用药优先于学习工作和关系、出现明显伤害后仍难以停止等模式。这种区分能减少两类错误：把规范镇痛患者误贴成“成瘾”，或把已经失控的使用误解成普通用药。⁴⁵

风险因素与病程

阿片类物质使用障碍没有单一成因。风险会受到遗传易感性、早年不良经历、共病抑郁或焦虑、创伤经历、社会压力、同伴环境和处方阿片暴露等因素共同影响。梅奥诊所（Mayo Clinic）指出，阿片类药物会激活脑内奖赏系统，短期内带来止痛和欣快感；反复使用后，身体可能逐渐需要更高剂量才能达到相同效果，并在停用时出现戒断不适。⁴⁵

病程常呈慢性复发特点。停用或脱毒后，人体对阿片的耐受会下降，如果再次按过去的剂量使用，过量风险会明显升高。治疗目标包括降低过量风险、减少非法或非医嘱使用、处理精神共病、恢复学习和工作功能，以及长期管理复发风险。¹⁶

治疗核心是长期管理

仅做医学监护下的脱毒，通常不足以治疗阿片类物质使用障碍。美国疾病控制与预防中心（CDC）指出，阿片类物质使用障碍的药物治疗与较低的过量风险和总体死亡风险相关，临床医生应主动提供或安排基于证据的药物治疗。常用药物包括美沙酮、丁丙诺啡和纳曲酮，它们的机制、启动条件、监管方式和适用人群不同，需要由具备资质的临床人员评估。⁶⁷⁸

美沙酮和丁丙诺啡可稳定阿片受体活动，减少戒断、渴求和非法阿片使用风险；丁丙诺啡因部分激动剂特性，过量呼吸抑制风险相对较低，但与酒精、苯二氮䓬类或其他镇静药合用时仍可能出现危险。纳曲酮是阿片受体拮抗剂，不能缓解正在进行的阿片戒断，启动前通常需要先完成充分脱毒，因此更适合部分已经脱离阿片使用、能维持随访的人群。⁶⁷⁸

心理社会支持怎样配合

药物治疗处理的是戒断、渴求、耐受和过量风险，心理社会支持处理的是复发线索、情绪共病、关系破裂、生活结构和治疗留存。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的相关指南把心理社会干预、家庭和照护者参与、连续照护和转介衔接都视为治疗系统的一部分。这些干预可以包括动机访谈、认知行为疗法、应急管理、复发预防训练和共病精神问题治疗。⁹¹⁰

心理社会治疗不应成为获得药物治疗的前置条件。美国药物滥用和精神卫生服务管理局（SAMHSA）与美国成瘾医学学会（ASAM）都强调，药物治疗应与个体需要相匹配的支持服务结合；如果患者暂时无法接受心理治疗，也不应因此延误药物治疗。对多数患者而言，更现实的治疗路径是先把生理风险稳定下来，再逐步处理情绪、关系、学习工作和生活环境中的复发因素。⁸¹¹

阿片过量的紧急处理