心理动力学治疗

一次会谈里治疗师在做什么

心理动力学的字面含义是运动中的心理：意识之外的情感、愿望和冲突正在影响当下的想法与行为。治疗师每一刻都在做两个判断，一是此刻更需要揭示还是更需要支持，二是用什么方式说出来。揭示指把来访者尚未意识到的内容带进意识，支持指帮助已经吃力的心理功能维持运转。几乎每一段心理动力学治疗都同时用到这两类技术。²

会谈内容集中在六件事上：情感的表达与体验、自由联想与阻抗、移情、反移情、潜意识冲突与防御、梦。自由联想指来访者说出当下浮现的一切，包括看起来不相干的念头。阻抗指回避某些话题、或做出阻碍治疗推进的举动，治疗师把它当成线索来处理，被绕开的对象往往正是需要谈的内容。移情指来访者把对早年重要他人的情感和期待带到治疗师身上，这让重复的关系模式在治疗室里当场发生，可以被一起看见。反移情是治疗师被来访者激起的反应，用来推断来访者在别人身上引发的是什么。²

短程流派普遍用两个三角组织会谈。冲突三角连接情感、焦虑和防御，用来看清来访者为了避开焦虑动用了什么防御，再回到被挡住的情感。人物三角连接过去的重要他人、当前生活中的人和治疗师，用来看清同一种关系模式如何跨越三个场景重复。¹

与认知行为疗法的差别可以逐条核对

心理治疗过程研究逐项测量过两种取向的技术差异。在至少两个独立研究地点、至少两项研究中稳定区分开心理动力学治疗的技术有七项：聚焦情感与情绪表达；探索来访者回避话题或阻碍治疗推进的做法；辨认行为、想法、感受、经历与人际关系中的重复模式；强调过去经验；聚焦人际经验；强调治疗关系；探索愿望、梦与幻想。只属于认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）的技术有六项：布置家庭作业；主导会谈进程；教授技能；强调未来；向来访者说明治疗、诊断与症状；聚焦认知和个体内部过程。⁸

这两份清单在真实试验里的分布并不对称。Barth 等人对 1979 至 2010 年间 42 份抑郁随机对照试验的治疗描述做内容分析，结果是认知行为技术在两类研究中都出现，心理动力学技术只出现在心理动力学研究里：使用解释的试验占心理动力学组的 64%、认知行为组的 0%，处理移情为 50% 对 0%，处理潜意识冲突为 36% 对 0%。同一份分析按技术做聚类，得到的分组并没有回到原来的两个标签，两类取向内部的差异都很大。⁸

短程、长程和实际要做多久

短程在研究里有明确界定：个体治疗，总次数 40 次以内，平均疗程不超过 40 周。纳入 Cochrane 综述的试验中，平均次数多在 12 到 24 次，跨度为 4 到 40 次，每周一次面对面，单次 45 到 60 分钟。¹

长程的通行界定是持续一年以上或超过 50 次。一项纳入 10 项对照试验、971 名复杂心理障碍患者的荟萃分析报告，长程心理动力学治疗相对强度更低的心理治疗，组间效应量在 0.44 到 0.68 之间。⁶

会谈频率由评估决定，每周一次到每周三次都在常规范围内。提高频率的临床理由是每周一次常常只够交代这一周发生了什么，留给深入工作的时间有限。²

2025 年一项精神科门诊的随机对照试验直接比较了这种时间差：100 名重性抑郁障碍患者被随机分配到认知行为疗法（16 次每周会谈加 3 次每月巩固会谈）或短程心理动力学治疗（28 次每周会谈），两组在所有结局指标上没有显著差异，主要指标的组内效应量都超过 0.8。按可靠变化指标，79% 的患者在汉密尔顿抑郁量表上出现可靠改善，6% 出现可靠恶化。该试验的纳入条件较宽，包含正在服用抗抑郁药和存在明显自杀意念的患者。⁹

证据支持到什么程度

2014 年更新的 Cochrane 综述纳入 33 项随机对照试验、2173 名成年门诊来访者，对照条件为等待名单、常规照护或最低限度接触。短期随访的合并效应量在一般精神症状上为 0.71（95% 置信区间 0.41 到 1.00，19 项研究、1424 人），抑郁症状 0.50（0.39 到 0.61，18 项研究、1415 人），焦虑症状 0.64（0.26 到 1.02，18 项研究、1102 人），社会适应 0.51，人际问题 0.42。躯体症状是例外，短期随访的效应量 0.63 未达统计显著，中期随访的 1.39 达到显著。长期随访的效应量继续增大，其中几项没有达到统计显著。研究间异质性显著，来源包括是否手册化、疗程长短，还有结局由来访者自评还是由盲法评定者评定。综述作者给出的结论是效果值得肯定但须谨慎解读，并呼吁开展样本量更大、诊断更明确的试验。¹

与其他已获实证支持的治疗的比较由一项等效性荟萃分析回答。23 项随机对照试验、2751 名患者，预先设定的等效界值为 0.25，治疗结束时目标症状的组间效应量为 0.153（90% 等效置信区间 0.079 到 0.227），随访时为 0.049，两个区间都落在等效范围以内。该研究由心理动力学和认知行为两方的代表共同完成，目的是控制研究者立场造成的偏倚。³

年轻成人有单独的数据。一项纳入 22 项研究（含 14 项随机对照试验）的荟萃分析显示，相对等待名单或常规照护，目标症状的效应量为 1.24；相对其他积极治疗（心理治疗或药物治疗），差异不显著。¹⁰

指南把它排在什么位置

英国国家健康与照护卓越研究所（NICE）2022 年的成人抑郁指南把新发抑郁分成较轻和较重两档，按临床效果与成本效果排序列出一线选项。较轻抑郁的 11 个一线选项中，短程心理动力学治疗排在最后，选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂排在它前面；较重抑郁的 10 个选项中它排第七。认知行为疗法和行为激活在两档中都被判定为临床效果与成本效果最好的心理治疗，一般性心理咨询在整个抑郁谱系上的排位也高于短程心理动力学治疗。长程心理动力学治疗不进入急性期抑郁的治疗选项。这份排序同时计入治疗成本，它回答的是公共医疗系统按什么顺序提供治疗。⁵

证据最强的部分是人格障碍

一份覆盖各主要诊断类别的综述把证据分布总结为：相对等待名单、常规照护和安慰剂，心理动力学治疗在抑郁、部分焦虑障碍、进食障碍和躯体症状障碍上有效；用于创伤后应激障碍、强迫症、神经性贪食、可卡因依赖和精神病性障碍的支持证据很少；证据最强的部分是相对长程的治疗用于部分人格障碍，其中边缘型人格障碍的数据最充分。同一份综述提醒，这一领域的评价本身受到研究者立场的影响。⁴

2024 年《世界精神病学》的边缘型人格障碍综述给出合并结果：心理动力学治疗相对常规照护，症状严重度效应量 0.65（0.32 到 0.99，4 项研究、213 人），自杀相关结局 0.67（0.20 到 1.13，5 项研究、354 人），社会功能 0.57（0.10 到 1.04，5 项研究、392 人）。该综述同时指出，几类主要循证心理治疗之间的效应量差异没有统计显著。被单独研究过的手册化动力学疗法包括心智化基础治疗、移情焦点治疗和动力性解构心理治疗。⁷

荣格取向与沙盘游戏属于这一族

咨询师介绍里的荣格取向、分析心理学取向和沙盘游戏都归在心理动力学这一族里，它们共享潜意识、象征和治疗关系这套工作对象，证据形态与前面的随机对照试验不同。¹¹¹²

荣格取向的疗效数据主要来自德国和瑞士的前瞻性自然观察研究、回顾性研究和医保数据，随机对照试验很少。这些研究报告症状、人际问题与人格结构三个层面的改善，平均疗程约 90 次，改善在最长六年的随访中保持稳定，部分研究观察到治疗结束后继续改善；医保数据显示治疗后的医疗资源使用量下降。研究设计决定了这些结论的强度低于随机对照证据。¹¹

沙盘游戏由多拉·卡尔夫在荣格的积极想象方法上发展出来。来访者在沙盘里摆放物件，让意识之外的内容以图像呈现，再和治疗师一起面对这个图像；与积极想象的一个区别在于，沙盘游戏从治疗早期就可以使用。它的疗效数据集中在儿童。一项纳入 12 项随机对照试验、819 名孤独症谱系障碍儿童的荟萃分析报告语言、社会交往、认知与行为各领域都有改善，同时全部试验都在中国完成，各亚组的异质性超过 90%，报告的效应量之大本身提示研究质量问题。¹²¹³

谁适合这种治疗

临床教材按四个维度做推荐：问题、人、目标、资源。²

问题这一维指向两类情况：症状看起来由意识之外的因素驱动，或者自我功能本身薄弱、正在动摇。人这一维评估基线自我功能水平，它决定治疗以揭示为主还是以支持为主。目标这一维同时接受长期目标和短期目标。资源这一维包括可投入的时间和费用，还有能否找到受过相应训练的治疗师。²

四个维度要合起来看。教材里的例子是一位因为与十六岁儿子持续争吵前来求助的男性，评估者判断他可能在无意中重复了自己父亲的模式，他本人否认这条联系，并希望三周之内解决问题。问题这一维成立，动机和资源两维不成立，推荐就不成立。²

证据分布同样划定范围。创伤后应激障碍、强迫症和神经性贪食目前有更明确的一线选择；精神病性障碍被排除在短程心理动力学治疗的试验之外，出现精神病性症状时先完成精神科评估。¹⁴

有人心理在这件事上做什么

咨询师介绍里写着精神分析取向、动力学取向或荣格取向时，指的就是上面这套工作方式：会谈围绕情绪、重复出现的关系模式和治疗关系本身展开，疗程按月计算，推进方式不依赖每周布置的练习。希望用结构化、短时限、带家庭作业的方式工作，对应的取向是认知行为疗法。

有人心理的咨询师主页标注各自的受训取向。想先谈一次再决定用哪种取向，可以预约 50 分钟心理咨询，首次会谈处理的正是问题、目标和可投入时间这三件事。