创伤聚焦认知行为疗法（TF-CBT）

一个疗程必须包含哪些成分

英国国家卫生与照护优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）2018 年的创伤后应激障碍指南写明了成人个体创伤聚焦认知行为治疗要包含的内容：关于创伤反应的心理教育、处理高唤醒与闪回的方法、安全计划、对创伤记忆的展开与加工、处理创伤带来的羞耻、内疚、丧失与愤怒，重新调整创伤赋予的意义，减少回避，恢复工作与人际方面的日常功能，以及治疗结束前的准备和加强会谈安排。¹

7 至 17 岁使用同一组成分，按年龄和发展水平调整表述方式，并按需要让父母或照料者参与。¹

儿童青少年版本的八项成分

儿童青少年版本由 Judith Cohen、Anthony Mannarino 与 Esther Deblinger 开发，适用 3 至 18 岁。治疗师给孩子和父母或主要照料者做平行的个体会谈，并安排亲子共同会谈。²³

• 心理教育与养育技巧：说明创伤反应的常见形态，同时训练照料者的回应方式。
• 放松训练：用呼吸和肌肉放松降低身体的高唤醒。
• 情绪调节：辨认、命名和调节创伤引发的情绪波动。
• 认知应对：把想法、情绪与行为之间的联系讲清楚，并检查其中站不住的判断。
• 创伤叙事与加工：用口头或书写的方式把创伤经过说出来，逐段处理其中最难的部分。
• 现实情境中的逐步接触：在安全前提下重新接触被回避的创伤提醒物。
• 亲子共同会谈：让孩子和照料者就创伤内容直接交流。
• 安全强化：制定安全计划与后续的应对安排。

要做多久

成人个体治疗通常在 8 到 12 次内完成，7 至 17 岁通常 6 到 12 次，临床需要时可以更多。¹

手册化的儿童青少年版本典型长度为 12 到 20 次，经历多重或更复杂创伤的孩子通常做到 16 至 25 次。单次会谈通常 60 分钟，其中孩子 30 分钟、家长 30 分钟，部分会谈安排为亲子共同进行。³

疗程内部的时间分配随创伤的复杂程度变化。单一创伤大致按三等分安排：稳定化技能、创伤叙事与加工、整合与结案各占三分之一。多重创伤把一半时间给稳定化，叙事加工与整合结案各占四分之一。⁴

它和支持性谈话咨询在做法上的差别

支持性咨询提供倾听、共情和一般性的情绪支持，话题通常由来访者当天带来。创伤聚焦认知行为治疗按个案概念化决定每次会谈要完成什么，把时间用在具体的创伤片段和与这些片段绑定的判断上。以创伤后应激障碍认知疗法（Cognitive Therapy for PTSD）为例，第一次会谈做心理教育和个案概念化，创伤记忆的工作通常从第二次会谈开始；想象重现或书面叙事一般只需要两到三次，其余时间用于找出创伤时刻的含义并写入新的信息。⁵

这类治疗还包含大量在会谈中动手完成的环节：刺激辨别训练、行为实验、问卷调查、必要时的实地重访，以及配合身体动作完成的记忆更新。它在认知行为疗法的通用框架上，加入了针对创伤记忆和创伤后判断的专门技术。⁵

证据显示，创伤记忆最难受的时刻里大约只有一半的情绪以恐惧为基础，其余落在内疚、羞耻、愤怒、屈辱、背叛、厌恶、无助和悲伤上，每一种对应的判断都要单独处理。在患有创伤后应激障碍的儿童青少年中，认知行为治疗在一系列结局指标上的效果优于支持性咨询。⁵⁷

开始记忆工作之前先处理的情况

指南把它放在治疗选择的什么位置

成人在创伤事件后一个月内出现急性应激障碍或有临床意义的创伤后应激障碍症状，指南要求提供个体创伤聚焦认知行为治疗；超过一个月后同样提供。成人版本包含认知加工疗法（Cognitive Processing Therapy）、创伤后应激障碍认知疗法、叙事暴露疗法（Narrative Exposure Therapy）和延长暴露疗法（Prolonged Exposure）四种具名做法。¹

儿童青少年按年龄和时间分层：5 至 6 岁在创伤后一个月以上考虑个体创伤聚焦认知行为治疗；7 至 17 岁在创伤后 1 至 3 个月考虑，超过 3 个月则要求提供。¹

眼动脱敏与再加工在成人非战斗相关创伤中，创伤后超过 3 个月与创伤聚焦认知行为治疗并列提供，1 至 3 个月在本人有此偏好时考虑。7 至 17 岁只有在对创伤聚焦认知行为治疗没有反应或无法参与时才考虑。¹

成人无法或不愿参与创伤聚焦治疗，或在治疗后仍有残留症状时，指南建议考虑针对睡眠障碍、愤怒等具体症状的认知行为干预。药物不是一线选择：18 岁以下不提供用于预防或治疗创伤后应激障碍的药物；成人明确偏好药物时才考虑文拉法辛或舍曲林，并定期复查。¹

世界卫生组织 2013 年的创伤照护指南把创伤聚焦认知行为治疗和眼动脱敏与再加工列为创伤后应激障碍的推荐心理治疗，同时建议不要用苯二氮卓类药物处理急性创伤应激症状。⁷

疗效证据有多强

面向儿童青少年的手册化 TF-CBT 已在 25 项随机对照试验中接受检验，在创伤后应激障碍、抑郁、焦虑和行为症状上优于社区常规治疗与其他对照条件，效果覆盖不同性别、族裔和创伤类型。²³

2023 年发表于《英国精神病学杂志》的荟萃分析纳入 51 项随机对照试验进行定量合成，共 4295 名儿童青少年。与被动对照相比，单一创伤组治疗结束时的效应量为 Hedges' g = 1.09（95% 置信区间 0.70 到 1.48），多重创伤组为 1.11（0.74 到 1.47），两组之间没有统计学差异。⁶

创伤经历的次数和复杂程度决定疗程长度和节奏安排。单一创伤与多重创伤的效应量相近，说明经历多次创伤的人同样能从创伤聚焦治疗中获益。

创伤相关症状已经影响睡眠、工作或人际关系时，可以先通过有人心理的在线心理咨询完成评估，由咨询师判断适合哪一类治疗、大致需要多长疗程，以及是否需要同时转介精神科。