心境稳定剂（锂盐、丙戊酸盐等）

这一类药由哪些品种组成

临床上以锂盐为原型界定这一类别。碳酸锂在体内不与血浆蛋白结合，靠肾脏排泄，血中水平与全身水量和钠平衡直接相关，这一点解释了后面大部分监测要求和药物相互作用。⁴

三种原本用于癫痫的抗惊厥药后来被纳入同一类别：丙戊酸盐（丙戊酸钠与双丙戊酸钠）、卡马西平、拉莫三嗪。第二代抗精神病药例如喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、鲁拉西酮，在急性躁狂控制和长期维持治疗中都积累了一线证据，现行指南把它们与经典心境稳定剂并列讨论，单药或联合使用。¹²³

各品种的适应证并不通用

在《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）和《国际疾病分类》第十一版（ICD-11）的诊断体系里，这类药主要针对双相 I 型障碍、双相 II 型障碍，以及带明显情感症状的分裂情感性障碍。²⁵

锂盐在急性躁狂和长期维持治疗中都是一线选择，它预防躁狂复发的证据强于预防抑郁复发。丙戊酸盐在急性躁狂和混合发作中起效可靠，维持期预防抑郁复发的推荐级别低于锂盐。拉莫三嗪的循证位置集中在维持期预防抑郁发作，它对急性躁狂没有控制作用。卡马西平属于二线选择，一般在锂盐或丙戊酸盐疗效不足、患者不耐受，或者病程呈快速循环时才被推荐。¹²⁵

锂盐还有一个双相障碍之外的用途。对足量足疗程使用两种抗抑郁药仍未缓解的抑郁，加用锂盐是有系统综述支持的增效策略，属于重度抑郁障碍治疗升级路径中的一个选项。⁶

起效需要多长时间

急性躁狂期各药的起效速度差出一个数量级。第二代抗精神病药通常在给药后几天内就能看到激越、睡眠和思维奔逸的改善；丙戊酸盐采用口服负荷剂量时，多数患者在三天左右出现明显的躁狂症状缓解；锂盐需要一到三周才能充分显出抗躁狂作用，所以在高危激越状态下临床很少单用锂盐，而会先联合第二代抗精神病药。²⁵

维持期的判断周期长得多。一种方案是否真正降低了复发频率，要结合患者过去的发作间隔观察数月到一两年才能得出结论，频繁换药会让这个判断失去依据。¹²

血药浓度和常规化验属于治疗本身

锂盐的治疗窗很窄，个体之间的代谢差异又大，因此血药浓度测定是安全用药的前提。抽血时点固定在末次服药后约 12 小时，此时血中浓度处于相对稳定的谷值；每日一次睡前服药的人在次日清晨抽血，每日两次服药的人在早晨服药前抽血。采血时点偏离会让测出的数值失去参考价值。⁴⁷

常用的目标区间是维持治疗 0.6 至 1.0 毫摩尔每升，急性躁狂控制 0.8 至 1.2 毫摩尔每升，老年患者和对副作用敏感的人取更低区间。浓度超过 1.5 毫摩尔每升进入中毒范围。⁴⁷

化验安排同样有固定节奏。开始服药或调整剂量后第五到第七天测第一次浓度，此后每周一次直到连续两次稳定在目标区间；浓度稳定后的第一年每三个月复查一次，之后低风险患者可以延长到每六个月一次。年龄超过 65 岁、肾功能或甲状腺功能已经受损、合并使用会影响锂排泄的药物，或者依从性不稳定的患者，需要保持每三个月一次。基线和随访化验包括肾功能、甲状腺功能、血钙、血清电解质和血常规。丙戊酸盐和卡马西平也做血药浓度与器官监测：丙戊酸盐重点看血小板计数和肝功能，卡马西平重点看血常规、肝功能和血钠。⁷⁴²⁵

锂中毒的识别与处理

另外三种药各自的重点风险

丙戊酸盐的首要问题在生殖安全。孕期暴露会明显提高神经管缺陷等严重畸形的发生率，暴露儿童出现认知落后、发育迟缓和自闭症谱系障碍的比例也高于一般人群。育龄女性长期服用还可能出现月经紊乱、雄激素升高和多囊卵巢综合征。罕见但严重的反应包括急性肝毒性、胰腺炎和血小板减少，用药前半年内的肝功能监测因此格外重要。⁹²⁵

卡马西平的重点是重症皮肤反应。史蒂文斯-约翰逊综合征和中毒性表皮坏死松解症与人类白细胞抗原等位基因（HLA-B*15:02）有强相关性，该等位基因在华人和东南亚人群中的携带率显著高于欧洲人群，多国药品监管机构因此要求这些人群在首次使用卡马西平前先做基因检测，阳性者改用其他药物。卡马西平还会引起稀释性低钠血症，并且作为强效酶诱导剂加速口服避孕药代谢，导致避孕失效。¹⁰²

拉莫三嗪的严重皮疹风险与加量速度直接挂钩。按标准梯度缓慢加量能把风险压到很低的水平，成人常见方案是前两周每日 25 毫克，第三到第四周每日 50 毫克，此后逐步递增到维持剂量。连续漏服超过五天必须从起始剂量重新滴定。丙戊酸盐会抑制拉莫三嗪的代谢酶，使其血中浓度上升两到三倍，两药合用时拉莫三嗪的起始剂量、加量幅度和目标剂量全部减半。¹¹

育龄期与妊娠期

丙戊酸盐禁止用于妊娠期双相障碍的治疗。欧洲药品管理局要求对有生育能力的女性执行妊娠预防程序，内容包括确认没有其他可用方案、在整个服药期间持续采取高效避孕、定期做妊娠检测，并每年重新评估继续用药的必要性。⁹

锂盐在早孕期与胎儿心血管畸形有关，流行病学研究修正后的绝对风险低于早期估计。孕期母体血容量增加和肾小球滤过率上升会加快锂的清除，血中浓度随之下降；分娩后肾脏排泄功能回落，又容易突然蓄积。因此孕期需要更密集的浓度监测，并在产后及时把剂量调回孕前水平。拉莫三嗪在孕期的代谢同样加快，浓度跌出治疗区间会带来抑郁复发风险，需要在孕期上调、产后回调。⁶⁴¹¹

停药与复发

突然停用锂盐带来的复发率明显高于疾病本身的自然病程，躁狂发作尤其突出，停药后的前十周是新发作最集中的窗口。减量需要在临床监护下进行：锂盐的停药过程至少跨越数周，长期稳定的患者可以把减量拉长到数月，并在停药后继续随访情绪、睡眠和精神状态。¹²¹

关于停药后重新服用锂盐是否还有效，临床上曾流传“停药诱发耐药”的假说。一项汇总既往研究的分析纳入数百例停药后重新开始锂盐治疗的患者，重启后的复发率与首次治疗期相比没有统计学差异。少数患者在重启后的第一年内控制不佳，这提示重新建立稳定的防线需要时间，并不支持把一次停药当作永久失去这个治疗选项。¹³

锂盐与自杀风险

在精神科药物中，锂盐降低自杀风险的证据独树一帜。Cipriani 等人 2013 年的系统综述与元分析纳入 48 项随机对照试验、6674 名受试者，与安慰剂相比，长期服用锂盐者的自杀风险比值比为 0.13（95% 置信区间 0.03 至 0.66），全因死亡率比值比为 0.38（95% 置信区间 0.15 至 0.95）。这一保护作用在双相障碍和复发性单相抑郁患者中同样成立，也是维持治疗方案里优先考虑锂盐的重要理由。¹⁴

哪些情绪不稳定不该用这类药

情绪波动大并不都指向双相障碍。边缘型人格障碍的核心特征之一是随人际事件快速起落的情绪不稳定，持续时间常以小时计，与躁狂或轻躁狂发作以天和周为单位的病程形态不同。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）在人格障碍指南中给出明确建议：药物治疗不应针对边缘型人格障碍本身或其单项症状使用，包括反复自伤、明显的情绪不稳定和冲动行为在内，治疗主体是结构化的心理治疗。¹⁵

另一种需要区分的情况是抗抑郁药诱发的转相。单相抑郁的一线药物是选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）这一类抗抑郁药，服用后出现躁狂或轻躁狂发作，属于需要重新评估诊断的信号；世界卫生组织（WHO）的证据综述也不支持在双相抑郁发作中单独使用抗抑郁药。关于这类药本身的适应证和副作用，见SSRI 抗抑郁药。³

服药期间的心理支持

处方、剂量调整和血药浓度解读是精神科医生的工作，心理咨询无法替代药物治疗。服药过程中真正消耗人的往往是另一些事：副作用带来的身体不适和外形变化、长期服药对自我认同的冲击、要不要告诉家人和同学、复发预警信号的识别，以及停药念头出现时缺少可以商量的人。规律的心理咨询在这些环节上能提供具体帮助，也能帮助患者和精神科医生之间形成更清楚的沟通。如果需要中文的评估与咨询安排，可以从留学生心理咨询了解预约方式。这些药物主要针对的疾病本身，见双相障碍。