抽动障碍

先兆冲动与短暂抑制

抽动出现之前，多数当事人先感到局部的紧绷、发痒或说不清的不适，这种感觉叫先兆冲动。做出那个动作之后不适消退，隔一段时间重新积累。²³

抽动能被有意识地压住一段时间，压的过程伴随内在张力上升，最终仍要做出来。美国疾病控制与预防中心用打嗝来描述这个特点：可以憋一会儿，很费力，憋完还是要打。⁶

按部位分，运动抽动出现在随意肌，形式从眨眼、皱脸、耸肩到甩头、扭身；发声抽动来自气流通过声带、口腔或鼻腔，形式从吸鼻、清嗓、哼声到说出词句。按结构分，简单抽动只牵动少数肌群，复杂抽动是几个部位协调成串，例如摇头加甩臂再跳一下，其中也包括重复自己或他人的话，以及少见的秽语。²³⁶

抽动的频率、强度、部位和形式随时间起伏，紧张、兴奋、疲倦会让它加重，专注在一件事上时往往减轻。浅睡时抽动仍在，深睡时消失。¹²

三种诊断按什么分开

三种诊断共用同一套前提：起病在 18 岁以前，并且不能由药物、物质或其他躯体疾病解释。区分落在两件事上，一是病程满不满一年，二是运动抽动和发声抽动是否都出现过。³

暂时性抽动障碍指首次抽动至今不足一年，运动抽动、发声抽动有其中一类或两类都有，并且此前没有被诊断过妥瑞症或持续性抽动障碍。持续性运动或发声抽动障碍指抽动持续超过一年，并且始终只有运动抽动或只有发声抽动一类，诊断时需注明是哪一类。妥瑞症指病程中出现过多种运动抽动和至少一种发声抽动，两类不必同时发生，病程同样超过一年。³

DSM-5-TR 把抽动障碍放在神经发育障碍的运动障碍类别下，与注意缺陷多动障碍、孤独症谱系障碍、发育性协调障碍和刻板运动障碍同属一个大类。《国际疾病分类》第十一版（ICD-11）把原发性抽动障碍归入神经系统疾病一章，妥瑞症在其中写作联合发声与运动抽动障碍。³

与紧张习惯、刻板行为和强迫动作的区分

紧张习惯指咬指甲、绞手指、抖腿一类的重复动作。判断线索在先兆冲动：紧张习惯之前通常没有这种感觉。³

刻板行为起病更早，多在 0 至 3 岁出现，动作更有节律、单次持续更久，常由特定环境线索引发，当事人停下来不费力，做的过程往往带来安抚感或愉快感，而先兆冲动一般不存在。³

强迫症的强迫动作由一个具体念头驱动，目的是化解某种担心或达到某种标准。复杂抽动同样成串、同样有仪式感，驱动它的是躯体层面的先兆冲动。两者在妥瑞症患者身上经常并存，逐一追问动作前的想法和感觉是分开它们的常规做法。³

功能性抽动样行为在抽动专科门诊并不少见。它常见的特征包括成年起病、女性居多、缺少先兆冲动、无法主动抑制、动作呈节律性的复杂形式，并且更多累及手臂、腿和躯干，典型抽动则主要影响脸、头和肩。³

起病年龄、病程与患病率

抽动多在童年起病，平均起病年龄在 5 岁上下，英国国民保健体系给出的常见起病时间是 6 岁前后。运动抽动通常比发声抽动早出现一到两年，复杂抽动晚于简单抽动。症状最重的时期多落在 8 至 12 岁。¹³

10 岁前出现抽动障碍的人里，最多约 80% 在青春期经历明显减轻。到 18 岁时，多数人的抽动强度和频率已经降到不再造成显著功能损害的程度，同时大多仍保留轻度抽动。美国神经病学学会指南引用的随访研究给出更具体的数字：初次检查 6 年后，16 岁以上青少年中 18% 已无抽动，60% 只剩轻微或轻度抽动。少数人抽动不随年龄减轻，个别人在成年后加重。³⁴

患病率数字随人群和抽样方式变化。欧洲妥瑞症研究学会指南给出的妥瑞症一般人群患病率为 0.3% 至 1%，持续性抽动障碍为 3% 至 9%；美国神经病学学会指南在学龄儿童中给出的妥瑞症估计约为 1%。两组数字的人群和测量方式不同，不能直接互相比较或相减。男孩多于女孩，男女比例在 3:1 到 4.3:1 之间，成年患者中这一差距缩小。³⁴

共病与风险筛查

评估怎么做，看哪个科

抽动障碍靠临床访谈和观察诊断，没有可以单独确诊的血液、实验室或影像检查。磁共振成像、计算机断层扫描和脑电图只在需要排除其他神经系统疾病时使用，例如症状不典型、成年才起病、或者出现神经系统体征。²³

英国国民保健体系描述的路径是先看全科医生，由其判断后转介神经内科医生或儿科医生做进一步评估。医生会问首次抽动的时间、频率、形式、加重与缓解的情境、家族中是否有人被诊断过，以及是否合并强迫症或注意缺陷多动障碍。¹

诊室里的观察容易失真，多数人在医生面前会不自觉地压住抽动，也有人对自己的轻度抽动没有察觉。欧洲指南的做法是合并多个信息来源：当事人自述、家长与学校或工作场所的观察、病史，以及家中录制的视频，尤其是抽动发作或明显加重时的视频。耶鲁综合抽动严重程度量表是评估抽动严重度的公认工具，共病则用相应的强迫症和注意缺陷多动障碍量表分别测量。³

行为治疗的证据

欧洲指南把心理教育列为所有确诊者的起始干预，与症状轻重无关。抽动不造成功能损害时，观察等待是可接受的方案，美国神经病学学会指南给出 B 级推荐，理由是抽动本身随年龄自然减轻，并且没有证据表明越早治疗效果越好。愿意尝试治疗的人，在这个阶段也可以直接做行为干预。⁴⁵

抽动综合行为干预（Comprehensive Behavioral Intervention for Tics, CBIT）是证据最充分的心理治疗。它由习惯逆转训练、放松训练和针对维持抽动的情境所做的功能性干预组成；习惯逆转训练的两个核心步骤是觉察训练，以及练习一个与抽动无法同时进行的对抗反应。美国神经病学学会指南给出两条 B 级推荐：能够获得这一干预时，临床医生应把它作为相对于其他心理行为干预的首选，也应把它作为相对于药物的初始选择。⁴⁵⁷

两项关键试验给出效应量。儿童青少年试验纳入 126 名 9 至 17 岁患者，八次治疗后耶鲁综合抽动严重程度量表总分从 24.7 降到 17.1，对照的心理教育加支持性治疗组从 24.6 降到 21.1，组间效应量 0.68，应答率 52.5%。成人试验纳入 122 名 16 至 69 岁患者，同样八次治疗，评分从 24.0 降到 17.8，对照组从 21.8 降到 19.3，组间效应量 0.57，应答率 38.1%。⁵

暴露与反应预防在抽动治疗中同样获得推荐，确定性低于习惯逆转训练与抽动综合行为干预，原因是已发表试验数量少得多。当面治疗无法获得时，通过视频会议交付的行为治疗目前证据最多。单独使用认知干预，或者单独使用正念、接纳一类的方法，现阶段都不推荐作为抽动的治疗。⁴⁵

美国神经病学学会指南要求临床医生明确告知患者：现有治疗很少让抽动完全消失。是否存在功能损害，由患者本人、必要时加上照料者的视角判断，这条评估要求属于最高强度推荐。⁴

药物与神经调控由专科医生判断

药物用于抽动造成明显困扰、行为治疗不可得或效果不足的情况，处方与监测由精神科或神经科医生完成。用药期间需要定期重新评估是否仍需继续，这是指南中的最高强度推荐，依据是抽动通常随年龄减轻。⁴

α2 肾上腺素受体激动剂中的可乐定和胍法辛获得 B 级推荐，在共病注意缺陷多动障碍的儿童身上对抽动和多动症状同时有效，效应量也大于不伴共病者。常见不良反应为镇静、嗜睡、低血压和心动过缓，用药期间必须监测心率与血压；突然停药可能引起反跳性高血压，减停必须逐步进行。使用胍法辛缓释剂型时，有心脏病史、同时使用延长 QT 间期药物或有长 QT 综合征家族史的人需要监测心电图。⁴

抗精神病药能降低抽动严重度。氟哌啶醇、利培酮、阿立哌唑和硫必利的证据较强，匹莫齐特、齐拉西酮和甲氧氯普胺的证据较弱，现有研究不足以判断这些药物之间的疗效高低。指南给出的处方推荐是 C 级，同时把三条要求列为最高强度：必须告知患者不同药物在锥体外系反应、内分泌和代谢方面的风险差异，必须使用最低有效剂量，并监测药物引起的运动障碍与代谢、内分泌不良反应。托吡酯在轻度但困扰明显的抽动上获得 B 级推荐，需告知认知与语言方面的不良反应、嗜睡、体重下降和肾结石风险。⁴

肉毒毒素注射用于局部、困扰明显的简单运动抽动，以及成人严重致残的发声抽动，属 C 级推荐，效果维持 12 至 16 周后需要重复，可能引起注射部位肌无力，声带注射常见发声减弱。大麻类药物只在当地法规允许时，考虑用于其他治疗无效的成人，属 C 级推荐；青少年不适用，孕期、哺乳期与合并精神病性障碍者禁用。⁴

深部脑刺激针对药物与行为治疗均无效、严重致残的成人。指南要求由精神科或神经科医生、神经外科医生和神经心理学家组成的多学科团队评估获益与风险，要求在术前确认妥瑞症诊断并排除继发性抽动和功能性抽动样行为，并由精神卫生专业人员在术前筛查、术后随访可能影响长期疗效的精神障碍。⁴

有人心理在这件事上做什么

抽动本身的诊断、用药与神经调控需要神经科或精神科的专科评估，有人心理不提供这部分诊疗。出现抽动或疑似抽动时，先到神经内科或精神科完成评估。

抽动带来的焦虑、社交回避、课堂与职场中的紧张，以及家庭围绕抽动产生的冲突，属于心理咨询可以处理的部分。需要系统梳理这些影响并建立应对方式，可以预约在线心理咨询；只想先做一次较短的初步沟通，可以选择 30 分钟咨询。咨询过程中发现共病线索时，咨询师会建议回到专科完成相应评估。